GAMPONG REUSAK
KECAMATAN SAMATIGA
Jl. Meulaboh-Kuala Bhee. Kode Pos. 23650
Keuchik Gampong Reusak Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat dengan ini
menyatakan bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Alamat Asal :
No. KK :
Alamat Tujuan pindah :
Alasan Pindah : Pekerjaan
Demikian Surat Keterangan Pindah Domisili ini kami buat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.
M. Husen