GAMPONG REUSAK
KECAMATAN SAMATIGA
Jl. Meulaboh-Kuala Bhee. Kode Pos. 23650
Keuchik Gamping Reusak Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat dengan ini
menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
M. Husen