SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahliwaris dari almarhum ABUBAKAR MUSA,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup untuk diangkat sumpah bahwa almarhum
bertempat tinggal terakhir di gampong Mancang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara,
pada tanggal 10-03-2007 ianya telah meninggal dunia di Gampong Mancang Kecamatan
Samudera. Dari Perkawinannya dengan HJ. Rukiah BINTI AHMAD sebagai isteri kedua yang
sah, ianya meninggalkan ahli waris yang masih hidup yaitu:

No Nama Tanggal lahir Status Tempat tinggal

1 2 3 4 5

Lr Karya LK II Desa
Lhokseumawe, 30-12-
1 Hj. Ariani Istri almarhum Matang Seulimeng
1964
Kec. Langsa Barat.

Demikian Surat Keterangan Ahliwaris ini kami perbuat dengan sebenarnya dihadapan para saksi
dan jika dikemudian hari ini keterangan ini tidak benar kami bersedia dituntut di Pengadilan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gampong Mancang, 01 November 2021

Ahliwaris:

1. Hj. Ariani 1..........................................

Dihadapan saksi:
Nomor : /2021
Gampong Mancang, 01 Novermber 2021
Disaksikan dan dibenarkan oleh:
Pj. Geuchik Gampong Mancang

ZULHAFZI
Ketua Tuha peut Gampong Mancang

MARZUKI

HASBI BALIYAN
Ulee Jurong Tgk Diiboeh
 PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN SAMUDERA
GAMPONG MANCANG
Kode Pos : 24374

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /2021

Geuchik Gampong Mancang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara, berdasarkan surat
pernyataan ahli waris dari keluarga Almarhum Abubakar Musa Tanggal 01 November 2021,
menerangkan bahwa:

Nama : Hj. Ariani

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 30-12-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lr Karya LK II Desa Matang Seulimeng
Kec. Langsa Barat

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah ahliwaris dari almarhum ABUBAKAR MUSA yang
telah meninggal dunia di Gampong Mancang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara pada
Tanggal 10-03-2007.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Gampong Mancang, 01 Novermber 2021

Pj. Geuchik Gampong Mancang

MARZUKI

Nomor: / / /2021
Mengetahui :
An. Camat Samudera
Sekcam

ABDUL HADI,S.Sos
Pembina
Nip. 19640329 198603 1 001
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Ahli waris dari almarhum ABUBAKAR MUSA
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah, bahwa bertempat tinggal
terakhir di Gampong Mancang, Kecamatan Samudera, Kabupaten Aceh Utara pada tanggal 10
Maret 2007 telah meninggal dunia di Lhokseumawe, dikebumikan di Pekan Langsa, dari
perkawinan Alm ABUBAKAR MUSA dengan isteri kedua (II) almarhumah HJ. RUKIAH
BINTI AHMAD yang telah meninggal dunia pada tanggal 14 Februari 1999 di Langsa, dikarunia
1 (satu) anak Perempuan yaitu:

Nama : Hj. Ariani

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 30-12-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lr Karya LK II Desa Matang Seulimeng
Kec. Langsa Barat
Demikianlah saya ahli waris yang sah dari almarhum ABUBAKAR MUSA dengan isteri kedua
(II) Almarhumah HJ. RUKIAH BINTI AHMAD dan apabila keterangan ini saya berikan
ternyata tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan Hukum yang berlaku tanpa
melibatkan Aparatur Gampong Mancang serta Camat Kecematan Samudera.

Demikian surat keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Saksi-saksi: Mancang, 01 November 2021

Ahliwaris Alm. ABUBAKAR MUSA

HASBI BALIYAN
Ulee Jurong Tgk Diiboeh HJ. ARIANI

Nomor: / / /2021
Mancang: ............/Oktober-2021
Disaksikan dan dibenarkan oleh Kami
MARZUKI Pj. Keuchik Gampong Mancang
Tgk. Imum Gampong Mancang Kecamatan Samudera

MARZUKI
Nomor: / / /2021
Geudong: .............................2021
Mengetahui :
An. Camat Samudera
Sekcam

ABDUL HADI,S.Sos
Pembina
Nip. 19640329 198603 1 001