PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

CAMAT MARAWOLA
Jl. Jurusan Palu – Bangga No. 81 Kode Pos 943817

DAFTAR HADIR MENGHADAP PADACAMAT MARAWOLA

No Tanggal Nama Status Tanda Tangan
1 2 3 4 5

1 Juni 20 ZULFAKAR SM. K, BE Penjual 1. ……………………

2 Juni 20 IRMA NGEMBA, SE Pembeli 2. ……………………

……………………………20

1. Saksi I : MUSLIMIN DJAMAUA, A.Ma :

2. Saksi II : ASHAR :

3. Saksi III : IHSAN :

CAMAT MARAWOLA

NUZULUDDIN, SH, M.Si

NIP. 19660901 199011 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
CAMAT MARAWOLA
Jl. Jurusan Palu – Bangga No. 81 Kode Pos 943817

SURAT PENYERAHAN
NO.

Pada hari ini, .......................... Tanggal ................................................... Telah datang menghadap

saya, NUZULUDDIN, SH. M.Si Camat Marawola, berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Tingkat I Sulawesi Tengah tanggal 03 Januari 1993 Nomor 592.2/33/1993 Tentang petunjuk dan isi Surat
Penyerahan Hak Penguasaan atas Tanah yang belum terdaftar:
1. Nama : ZULFAKAR SM, BE
Umur : 70 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Tempat Tinggal : Desa Binangga Kecamatan Dolo Barat

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, /selaku kuasa untuk dan atas ……………………… Sesuai
Surat Kuasa No, ………………… Tgl. ……………………………. Selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA” yang menyerahkan
2. Nama : IRMA NGEMBA, SE
Umur : 40 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Tinggede Kec. Marawola

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, /selaku kuasa untuk dan atas ……………………… Sesuai
Surat Kuasa No, ……………… Tgl. …………………………. Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
yang menerima penyerahan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan di hadapan saya
dengan disaksikan oleh :
1. MUSLIMIN DJAMAUA, A.Ma : Kepala Desa Binangga
2. IHSAN : Ketua RT 06 Desa Binangga

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima penyerahan tersebut dari PIHAK PERTAMA yaitu, sebidang tanah/ sebagian dari hak
Penguasaan atas tanah di atas tanah Negara yang bekas tanah Swapraja yang diikuasi nya sejak tahun
………… yang terletak di :
Provinsi : Sulawesi Tengah
Kabupaten : Sigi
Kecamatan : Marawola
Desa : Binangga

Adapun luas bidang tanah yang dimaksud dalam surat penyerahan ini ±1.115,76 M2 (lebih kurang
seribu serratus lima belas koma tujuh puluh enam meter persegi) sesuai gambar kasar yang dibuat para
Pihak (terlampir) selanjutnya penyerahan Hak penguasa/garapan atas tanah yang dimaksud meliputi pula,
hak atas tanaman yang berypa tanah kebun/kolam di dalamnya.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa penyerahan ini dilakukan dengan
tanpa/pembayaran ganti rugi/berupa uang oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang
jumlahnya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak sebesar Rp. 50.000.000 (Lima
Puluh Juta Rupiah) dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima uang tersebut.

Penyerahan yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut:
 Pasal 1
Mulai hari ini obyek yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi hak PIHAK KEDUA dan segala
keuntungan yang didapati dan segala kerugian/beban atas obyek penyerahan tersebut menjadi
hak/tanggungan PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PIHAK KEDUA menjamin bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwenang melakukan
penyerahan/pelepasan hak tas tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah diserahkan secara apapun
kepada pihak lain serta bebas dari suatu sitaan tidak terikat sebagai jaminan utang dan tidak tersangkut
dalam suatu sengketa dan beban-beban lainnya.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarangan maupun dikemudian hari, bahwa
PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan mengenai tanah tersebut dengan demikian
semua tuntutan dan gugatan sepenuhnya tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
Bahwa surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut diserahkan kepada PIHAK
KEDUA dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran yang resmi oleh Kantor
Pertanahan setempat, maka kedua belah Pihak mengakui/menerima hasil pengukuran luas instansi
tersebut.

Pasal 6
Segala biaya yang bersangkutan atau berhubungan dengan pembuatan surat penyerahan ini dibayar oleh
PIHAK PERTAMA/KEDUA.

Pasal 7
Demikian surat penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi pada PIHAK, dibuat dihadapan saksi yang
namanya disebutkan dimuka dan setelah dibacakan serta dijelaskan oleh saya maka surat penyerah ini
ditanda tangani atau dibubuhkan cap ibujari oleh PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA. Saksi-saksi
dan saya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRMA NGEMBA, SE ZULFAKAR. SM, BE

SAKSI III SAKSI II SAKSI I

IHSAN ASHAR MUSLIMIN DJAMAUA, A.Ma

CAMAT MARAWOLA

NUZULUDDIN, SH. M.Si

NIP. 19660901 199011 1 001
 GAMBAR KASAR TANAH

Tanah Hak :
Yang Memindahkan Hak :
Nama : ZULFAKAR SM K, BE
Alamat : Desa Binangga Kec. Marawola

Yang Menerima Hak :

Nama : IRMA NGEMBA, SE
Alamat : Desa Tinggede Kec. Marawola

Luas tanah hak di pindahkan / diserahkan ± 1.115,76 M2 (Seribu Seratus Lima Belas Koma Tujuh Puluh
Enam Meter Persegi).

Dengan batasan-batasan sebagai berikut:

Sebelah utara dengan : Tanah Sdr. ZulfakarSM. K, BE / Tanah Sdri. Ulyati Candra, SE
Sebelah Timur dengan : Tanah Sdr. Badi Bahora
Sebelah Selatan dengan : Saluran Air / Tanah Sdr. Matamsu
Sebelah Barat dengan : Tanah Sdr. Matamsu / Tanah Sdr. Jaradin
B
S
U
± 1.115,76 M2

PIHAK II PIHAK I

IRMA NGEMBA, SE ZULFAKAR, SM. K, BE

SAKSI III SAKSI II SAKSI I

IHSAN ASHAR MUSLIMIN DJAMAUA, A.Ma

CAMAT MARAWOLA

NUZULUDDIN, SH. M.Si

NIP. 19660901 199011 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
CAMAT MARAWOLA
Jl. Poros Palu – Bangga No. 40 Kode Pos 943652

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Binangga Kecamatan Marawola Kabupaten Sigi
Provinsi Sulawesi Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : IRMA NGEMBA, SE

Umur : 40 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat : Desa Tinggede, Kec. Marawola

Benar mengusahakan / menggarap / menggunakan dan atau menguasai sebidang tanah perumahan /
pertanian/kolam dengan status tanah yang dikuasai oleh negara (bekas swapraja) seluas ± 1.115,76 M2
(Lebih Kurang Seribu Seratus Lima Belas Koma Tujuh Puluh Enam) yang terletak di Desa Binangga
Kecamatan Marawaola Kabupaten Sigi dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah utara dengan : Tanah Sdr. ZulfakarSM. K, BE / Tanah Sdri. Ulyati Candra, SE
Sebelah Timur dengan : Tanah Sdr. Badi Bahora
Sebelah Selatan dengan : Saluran Air / Tanah Sdr. Matamsu
Sebelah Barat dengan : Tanah Sdr. Matamsu / Tanah Sdr. Jaradin

Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut berasall dari Tanah Negara bekas swapraja yang dikuasai
oleh Andi Gemu Parampasi sejak zaman penjajahan, kemudian tanah tersebut dihibahkan/dialihkan
kepada anak kandungnya yang bernama Andi Sondo Parampasi pada tahun 1971 tanpa surat keterangan
hibah, hanya menurut pembagian dalam keluarga sesuai Surat Keterangan Ahli Waris (foto copy
terlampir).

Kemudian tanah tersebut oleh saudara Ando Sondo Parampasi dijual /dialihkan kepada suadara Zulfakar,
SM. K, BE sesuai dengan surat penyerahan No. 167/MR/2003 tanggal 27 Desember tahun 2003 dan
sebagian tanah tersebut dengan ukuran/luas ± 1.115,76 M2 (Lebih Kurang Seribu Seratus Lima Belas
Koma Tujuh Puluh Enam Meter Persegi) oleh saudara Zulfakar SM. K, BE dijual/dialihkan kepada
saudara Irma Ngemba, SE sesuai dengan Surat Penyerahan No. ………………… Tanggal
………………………

Adapun tanah dimaksud menurut pengakuan yang bersangkutan terjadi pada tahun 2019 dimana Surat
Penyerahan (terlampir).

Bahwa diatas tanah tersebut telah diusahakan sebagai Pekarangan/kolam/Kebun, telah/belum berdiri
bangunan rumah milik yang bersangkutan dan ……………………………. hingga sekarang tetap
dikuasai serta dimanfaatkan oleh yang bersangkutan sebagai tanah kolam serta pihak lain tidak ada yang
keberatan/tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan mengingat Sumpah Jabatan.

Mengetahui Binangga, 2019

Camat Marawola Kepala Desa Binangga

NUZULUDDIN, SH., M.Si MUSLIMIN DJAMAUA, A.Ma

 NIP. 19660901 199011 1 001

SURAT PERNYATAAN BATAS TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing

1. Nama : ZULFAKAR SM. K, BE / ULYATI CANDRA, SE
2. Nama : MATAMSU / JARADIN
3. Nama : BADI BAHORA
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : IRMA NGEMBA
Umur : 40 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat : Desa Tinggede Kec. Marawola
Benar memiliki sebidang tanah seluas ± 1.115,76 M2 (Lebih Kurang Seribu Seratus Lima Belas Koma
Tujuh Puluh Enam Meter Persegi) dengan batasan-batasan sebagai berikut:
Sebelah utara dengan : Tanah Sdr. Zulfakar SM. K, BE / Tanah Sdri. Ulyati Candra, SE
Sebelah Timur dengan : Tanah Sdr. Badi Bahora
Sebelah Selatan dengan : Saluran Air / Tanah Sdr. Matamsu
Sebelah Barat dengan : Tanah Sdr. Matamsu / Tanah Sdr. Jaradin

Demikian surat keterangan batas tanah ini, kami buat dengana benar serta kami tanda tangani dengan
pikiran yang waras, agar dipergunakan dengan perlunya.

Binangga, 2019

1. ZULFAKAR. SM K, BE/ ULYATI CANDRA, SE ……………………/…………………

2. MATAMSU/JARADIN ……………………/…………………

3. BADI BAHORA ………………………………………

Mengetahui
Kepala Desa Binangga

MUSLIMIN DJAMAUA, A.Ma

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULFAKAR SM. K, BE
Umur : 70 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiun PNS
Alamat : Desa Binangga Kec. Marawola
Adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di Desa Binangga RT 06 Dusun III Desa Binangga
Kecamatan Marawola Kabupaten Sigi, tersebut surat/Girik/C/Sppt/Nomor ………………….. luas ±
1.115,76 M2 (Lebih Kurang Seribu Seratus Lima Belas Koma Tujuh Puluh Enam Meter Persegi) sebagai
berikut:
Sebelah utara dengan : Tanah Sdr. Zulfakar SM. K, BE / Tanah Sdri. Ulyati Candra, SE
Sebelah Timur dengan : Tanah Sdr. Badi Bahora
Sebelah Selatan dengan : Saluran Air / Tanah Sdr. Matamsu
Sebelah Barat dengan : Tanah Sdr. Matamsu / Tanah Sdr. Jaradin

Dengan ini menyatakan :

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah tersebut belum pernah diperjualbelikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani oleh hak Jaminan
4. Tanah tersebut belum disertifikasikan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar
mengetahuinya.

Binangga, 2019

Yang Membuat Pernyataan

ZULFAKAR SM. K, BE