SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Anwar Mahmud
Umur
: 56 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Kp. Saar Rt. 02/07 Ds. Karangtanjung Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
Hubungan dengan Almarhum :
Saudara Kandung
Dengan ini membagikan
1. Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Dengan bagian
:

harta pusaka dari H. Miftah (Almarhum) kepada :

Hj. Iting (Isteri)
Tahun
Kp. Ciampel No. 2 Rt, 04/03 Ds. Laksana Mekar Kec. Padalarang
Rp. 312.500.000

2. Nama
Umur
Alamat
Dengan bagian

:
:
:
:

Ivan Lendi (Anak Kandung)

30 Tahun
Kp. SalacauNo. 56 Rt. 01/04 Ds. Salacau Kec. Batujajar
Rp. 486.112.000

3. Nama
Umur
Alamat
Dengan bagian

:
:
:
:

Ahmad Kurnia (Anak Kandung)

Tahun
Komplek Puspa Ds. Batujajar
Rp. 486.112.000

4. Nama
Umur
Alamat
Dengan bagian

:
:
:
:

Radi Permana (Anak Kandung)

Tahun
Kp. Ciampel No. 2 Rt, 04/03 Ds. Laksana Mekar Kec. Padalarang
Rp. 486.112.000

5. Nama
Umur
Alamat
Dengan bagian

:
:
:
:

Rizki Abdul Gani (Anak Kandung)

Tahun
Kp. Ciampel No. 2 Rt, 04/03 Ds. Laksana Mekar Kec. Padalarang
Rp. 486.112.000

6. Nama
: Fadila Ainun Nafa (Anak Kandung)
Umur
:
Tahun
Alamat
: Kp. Ciampel No. 2 Rt, 04/03 Ds. Laksana Mekar Kec. Padalarang
Dengan bagian
: Rp. 243.056.000
Total taksiran peninggalan di salacau Rp. 2.500.000.000 (dua miliar lima ratus juta ripiah)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cililin, 21 Juli 2013
Yang Membagikan

Yang Menerima :
Nama

Tanda Tangan

1. Hj. Iting

................................

................................

4. Radi Permana

2. Ivan Lendi

................................

................................

5. Rizki Abdul Gani

3. Ahmad Kurnia

................................
................................ 6. Fadila Ainun Nafa
Saksi- Saksi :
H. Muhiban
Tanda Tangan
...................................
..
H. Maman Hilman
Tanda Tangan
...................................
..

Nama

Tanda Tangan

Anwar Mahmud
Nama