DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

BANDA ACEH FORMULIR F2.01 ONLINE

NO RESI AOL5138
NO KARTU KELUARGA 1171081707170004
NAMA KEPALA KELUARGA SYORI ALAMSYAH

NAMA BAYI ALDIANSYAH

JENIS KELAMIN BAYI LAKI-LAKI
TEMPAT DILAHIRKAN LAINNYA
TEMPAT KELAHIRAN BANDA ACEH
TANGGAL LAHIR 15-01-2019
WAKTU LAHIR 20:45
JENIS KELAHIRAN TUNGGAL
ANAK KE 2 BERAT BAYI 3,3 KG
PENOLONG BIDAN/PERAWAT PANJANG BAYI 50 CM

NIK IBU: 1102054809910001 NIK AYAH: 1102100808900001

NAMA IBU SULISTIYA NAMA AYAH SYORI ALAMSYAH
TGL LAHIR 28-09-1990 TGL LAHIR 08-08-1990
PEKERJAAAN WIRASWASTA PEKERJAAAN WIRASWASTA
ALAMAT LAMPOH DAYA ALAMAT LAMPOH DAYA
TGL PERKAWINAN 30-09-2016 NO SURAT NIKAH 0185/19/IX/2016

NIK PELAPOR 1171086205940001

NAMA PELAPOR MIA AMELIA SARI
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
UMUR PELAPOR 25
PEKERJAAAN PELAPOR BIDAN
ALAMAT: PUNGE BLANG CUT
TANGGAL LAPOR 18-02-2019
HUBUNGAN DENGAN BAYI PETUGAS

NIK SAKSI 1 1102106204600001 NIK SAKSI 2 1171064410690003

NAMA SAKSI 1 NURKISAH BR.REGAR NAMA SAKSI 2 FATMIATI ADFAT
UMUR 59 UMUR 50
JENIS KELAMIN PEREMPUAN JENIS KELAMIN PEREMPUAN
PEKERJAAN PETANI/PEKEBUN PEKERJAAN MENGURUS RUMAH TANGGA
ALAMAT: SEMADAM ALAMAT : LAMPASEH KOTA

Mengetahui Banda Aceh 18-02-2019

Pelapor

(.................) MIA AMELIA SARI

AKTE KELAHIRAN DAPAT DI AMBIL SETELAH 2 HARI KERJA DARI TANGGAL LAPOR DENGAN MEMBAWA :
(ASLI) Kartu Keluarga (KK) (ASLI) Surat Keterangan Kelahiran
(FOTO COPY) Akta Nikah/Buku Nikah (FOTO COPY)Kartu Tanda Penduduk (KTP) Ayah, Ibu
(FOTO COPY)Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pelapor (FOTO COPY)Kartu Tanda Penduduk (KTP) saksi ( 2 orang)