PEMERINTAH KOTA TUAL

KECAMATAN PULAU DULLAH SELATAN

DUSUN FAIR

SURAR KETERANGAN
Nomor : DF / KPDS / 11 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj Kepala Desa Tual, Kecamatan Pulau Dullah Selatan Kota
Tual Propinsi Maluku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AROBI SIOLIMBONA

Umur : 83 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Fair, Kec. Pulau Dullah Selatan Kota Tual

Benar-benar ada memiliki / menguasai sebidang Tanah Hak Adat dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. Luas Tanah : ± 84 M2 (Lebar 14 M x Panjang 6 M)

2. Letak Tanah : Dusun Fair, Kec. Pulau Dullah Selatan Kota Tual
3. Batas-Batas Tanah :

 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Umum

 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Arobi Siolimbona
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Arobi Siolimbona
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Ambarak Alkatiri

Status Tanah : Tanah Adat

4. Dikuasai Sejak : Leluhur
5. Dasar Penguasaan/Pemilikan : Sejak Leluhur
6. Jenis Tanah : Tanah Pekarangan
7. Tidak dalam Sengketa : Baik menyangkut batas-batas maupun pemiliknya serta
tidak berada dalam sitaan ataupun dalam jaminan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka Proses Hak di Kantor Badan
Pertanahan Kabupaten Maluku Tenggara.

Tual, 10 November 2020

Kepala Dusun Fair

MOHAMAD SILAYAR
 PEMERINTAH KOTA TUAL
KECAMATAN PULAU DULLAH SELATAN
DUSUN FAIR

SURAR KETERANGAN
Nomor : DF / KPDS / 11 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj Kepala Desa Tual, Kecamatan Pulau Dullah Selatan Kota
Tual Propinsi Maluku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LATIKO
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun Fair, Kec. Pulau Dullah Selatan Kota Tual

Benar-benar ada memiliki / menguasai sebidang Tanah Hak Adat dengan ketentuan sebagai
berikut :
8. Luas Tanah : ± 84 M2 (Lebar 14 M x Panjang 6 M)
9. Letak Tanah : Dusun Fair, Kec. Pulau Dullah Selatan Kota Tual
10. Batas-Batas Tanah :
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Umum
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Arobi Siolimbona
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Arobi Siolimbona
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Ambarak Alkatiri

Status Tanah : Tanah Adat

11. Dikuasai Sejak : Tanggal 27 Agustus 2019
12. Dasar Penguasaan/Pemilikan : Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah Adat
13. Jenis Tanah : Tanah Perumahan
14. Tidak dalam Sengketa : Baik menyangkut batas-batas maupun pemiliknya serta
tidak berada dalam sitaan ataupun dalam jaminan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka Proses Hak di Kantor Badan
Pertanahan Kabupaten Maluku Tenggara.

Tual, 10 November 2020

Kepala Dusun Fair

MOHAMAD SILAYAR
 SURAT PERNYATAAN HAK ATAS TANAH ADAT

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : AROBI SIOLIMBONA

Umur : 83 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Fair, Kec. Pulau Dullah Selatan Kota Tual

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri dan atas nama keluarga selanjutnya dalam
Pernyataan Hak Atas Tanah ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : LATIKO
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun Fair, Kec. Pulau Dullah Selatan Kota Tual

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri dan atas nama keluarga selanjutnya dalam
Pernyataan Hak Atas Tanah ini disebut PIHAK KEDUA.

Kedua Belah Pihak sebagaimana tersebut diatas dengan ini mengadakan Pernyataan Pelepasan
Hak Tanah yang berukuran Panjang 14 M x Lebar 6 M (Luas ±84 M 2) milik PIHAK
PERTAMA yang terletak di Dusun Fair, Kec. Pulau Dullah Selatan, Kota Tual Provinsi Maluku
dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Umum

 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Arobi Siolimbona
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Arobi Siolimbona
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Ambarak Alkatiri

Bahwa PIHAK PERTAMA menerangkan dan mengaku, terhitung sejak tanggal, bulan dan
tahun seperti tertera diatas Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini, makan secara
Hukum, PIHAK KEDUA telah menguasai/memiliki sebidang tanah tersebut.

Bahwa Pelepasan Hak Atas Sebidang Tanah tersebut telah diterima baik oleh Kedua Belah Pihak
disertai dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA melepaskan atas tanah tersebut untuk selama-lamanya kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA menerangkan dan mengaku telah menerima sebidang tanah
tersebut secara utuh dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK KEDUA menjamin bahwa Sebidang Tanah yang haknya telah dilepaskan dan kini telah
dikuasai / dimiliki oleh PIHAK KEDUA, tidak terkena sitaan atau tersangkut sebagai
tanggungan suatu utang piutang atau dibebani dengan hak-hak lainnya.

Pasal 3

Apabila dikemudian hari terdapat / terjadi gugatan dari pihak lain menyangkut Pelepasan Hak
Atas Tanah Sebidang Tanah tersebut, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.
 Pasal 4

PIHAK KEDUA berhak mengajukan Permohonan Hak untuk memperoleh Sertifikat Hak Atas
Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Maluku Tenggara sesuai ketentua yang berlaku.

Pasal 5

Tentang pelaksanaan Surat Pernyataan Hak Atas Tanah ini, dibuat dan ditandatangani oleh
Kedua Belah Pihak dan disaksikan oleh para saksi.

Pasal 6

Segala biaya yang berhubungan dengan Pelepasan Hak ini, menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

LATIKO AROBI SIOLIMBONA

SAKSI-SAKSI

1. LARASIDA NGABALIN 2. JASAR TAMHER

Mengetahui,
Kepala Dusun Fair

MOHAMAD SILAYAR