PEMERINTAH KOTA TUAL

KECAMATAN PULAU DULLAH UTARA

DESA FIDITAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : /DT/KPSD/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Kepala Desa Fiditan, Kecamatan Pulau
Dulla Utara Kota Tual menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah yang terletak di Desa Fiditan, Kecamatan Pulau Dullah Utara Kota
Tual, tercatat dalam daftar tanah penguasaan Desa Fiditan dikuasai dan dimiliki
oleh :
Nama : ABD RAHMAN SETHER
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Fiditan, Kampung Lama Kecamatan Pulau
Dullah Utara, Kota Tual
2. Dasar penguasaan : Berdasarkan Hak Adat
3. Luas Tanah Seluruhnya : ± 150 (panjang 10 M2 dan lebar 15 M2)
4. Batas-batas tanah sebagai berikut :
a. Sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah adat
b. Sebelah Barat : Berbatasan dengan tanah milik Hasan Sether
c. Sebelah Utara : Berbatasan dengan tanah milik Arsad Refra
d. Sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah adat
5. Jenis Tanah : Tanah Adat
6. Tanah tersebut adalah benar milik yang bersangkutan, dan tanah tersebut tidak di
bebani suatu hak tanggungan atau suatu hutang piutang dengan siapapun dan tidak
dalam sengketa
7. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk kepentingan proses
pengurusan sertifikat pada instansi terkait serta PPATK dan sebagainya.

Dikeluarkan di : Fiditan
Pada Tanggal : 29 Agustus 2022
Kepala Desa Fiditan

SAYUTI RAHARUSUN
NIP. 19701104 199303 1 004
 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada Hari Ini, Senin Dua Puluh Sembilan Agustus Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang
bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : ABD RAHMAN SETHER
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Fiditan, Kampung Lama Kecamatan Pulau
Dullah Utara, Kota Tual
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

II. Nama : BACHTIAR RIVAI LOBLOBLY

Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Masrum, Kecamatan Pulau Dullah
Selatan, Kota Tual
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Kedua pihak sebagaimana tersebut di atas sepakat mengadakan Pernyataan

Pelepasan HAk Atas Tanah dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PIHAK PERTAMA menyatakan melepaskan untuk selama-lamanya hak atas sebidang
tanah milik PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA mengaku
telah menerima penyerahan secara hibah.

PASAL 2
Terhitung sejak tanggal ditandatangani surat pernyataan ini, maka secara yuridis tanah
tersebut telah dikuasai oleh PIHAK KEDUA, dan segala keuntungan yang didapat dan
segala kerugian yang diterima menjadi beban tanggung jawab PIHAK PERTAMA

PASAL 3
PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah yang dilepas tersebut tidak dikenakan status
sitaan apapun atau tersangkut suatu tanggungan atau jaminan hutang apapun yang
berkaitan dengan beban-beban lainnya.
 PASAL 4
Bahwa tanah yang dilepas PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berukuran
Panjang 10 M2 x Lebar 15 M2 yang terletak dijalan baru Desa Fiditan , Kecamatan
Pulau Dullah Utara, Kota Tual,Provinsi Maluku dengan batas-batas sebagai berikut :
a. Sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah adat
b. Sebelah Barat : Berbatasan dengan tanah milik Hasan Sether
c. Sebelah Utara : Berbatasan dengan tanah milik Arsad Refra
d. Sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah adat

Berhubung dengan tanah dimaksud maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.
Pasal 5
PIHAK KEDUA berhak mengajukan permohonan Hak untuk memperoleh Sertifikat Hak
Atas Tanah kepada Kantor Pertanahan Kota Tual, sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 5
Tentang pelaksanaan Surat Pernyataan Pelepasam Pengusaan Hak Atas Tanah ini
dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas kertas bermaterai dan
disaksikan oleh para saksi.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Hak Yang Melepas Hak

BACHTIAR RIVAI LOBLOBLY ABD RAHMAN SETHER

SAKSI – SAKSI

MINGGU SETHER AHMAD RAHARUSUN

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Fiditan

SAYUTI RAHARUSUN
NIP. 19701104 199303 1 004