SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH NEGARA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MADJID
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl.Soekarno Hatta Rt 041, Kelurahan Karang Joang ,
Kecamatan Balikpapan Utara
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa benar – benar menguasai sebidang tanah
perwatasan beserta bangunan/tanam tumbuh yang ada diatasnya yang terletak,keadaan
serta batas-batasnya diuraikan sebagai berikut :
Terletak di : Mentawir / RT 09
Desa : Mentawir
Kecamatan : Sepaku
Kabupaten : Penajam Paser Utara
Berukuran ; Panjang : 700 Meter persegi
Lebar : 572 Meter persegi
Luas : 400.400 Meter persegi
Batas – batas ; Utara : Jalan
Selatan : Rawa
Barat : Hutan
Timur : Hutan
Tanah perwatasan tersebut adalah tanah garapan saya sendiri sejak tahun 1997 hingga
saat ini masih dipelihara dengan baik serta tidak dalam sengketa dengan orang
lain/pihak lain , Apabila dikemudian hari ada gugatan dari atau terhadap bidang tanah
tersebut ,maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya,sedangkan pejabat
pemerintahan dari instansi lainnya yang berhubungan dengan surat keterangan ini
dibebaskan dari segala tuntutan .
Demikian Surat Pernyataan Penguasaan Tanah Negara ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan bersedia dituntut berdasarkan HUKUM yang berlaku apabila dikemudian
hari ternyata surat keterangan ini tidak benar.
 Dibuat di : Mentawir
Pada tanggal : 16 juni 1996
Yang membuat pernyataan
Saksi – saksi batas
1 . Yusran
2 . Syaripudin
3 . Agus Rastono MADJID

Mengetahui Kepala Desa Mengetahui Ketua RT 09