SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPIANOR
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal Lahir : Luwe Hilir, 28 Juli 1981
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Rt/Rw 001/000, Desa Luwe Hilir, Kecamatan Lahei Barat,
Kabupaten Barito Utra, Provinsi Kalimantan Tengah.

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa sebidang tanah sebagaimana terlampir dalam
Surat Pernyataan ini yang terletak di lokasi kiri naik Jl Pt Wiki KM 14, Sei Belengkuung,
Desa Muara Inu, Kecamatan Lahei, Kabupaten Barito Utara, Provinsi Kalimantan Tengah
dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

SAKSI-SAKSI PERSAMBITAN :

 Sebelah Utara : ASMADI

 Sebelah Timur : ALIN
 Sebelah Selatan : WAWAK,BAHRIANSYAH
 Sebelah Barat : MINA ABIDIN

Seluas 9.69 ( Sembilan Koma Enam Puluh Sembilan ) Hektar benar-benar milik yang
bertanda tangan yang diperoleh dengan cara :

---Dikuasai atas dasar menggarap sendiri untuk membuat ladang/kebun sejak tahun 2003
dan sampai sekarang masih dipelihara dengan baik---

Adapun perolehan bidang tanah yang dimaksud terjadi sekitar tahun 2003 tanpa surat-surat
dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Bahwa bidang tanah tersebut sesuai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan
sitaan dan tidak tersangkut dengan tanggungan sesuatu;
2. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaaan sengketa dengan pihak lain, baik
sengketa terhadap subyek pemegang hak maupun obyek lain, tanda-tanda batas
ataupun tanaman/ bangunan yang ada di atas bidang tanah tersebut;
3. Bahwa bidang tanah yang dimaksud belum memiliki sertifikat dan belum pernah
dimohonkan hak;
4. Apabila dikemudian hari pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya dianggap
memberikan keterangan PALSU kepada Pihak PT. Pada Idi sebagaimana Pasal 242
ayat 1,2 dan 3 KUHP. Oleh karena itu Saya yang membuat Peryataan ini bertanggung
jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku
serta bersedia ditindak sesuai dengan hukum adat yang berlaku;
5. Apabila dikemudian hari terdapat tuntutan atau klaim dari pihak lain terhadap tanah
yang diperjual belikan antara yang membuat pernyataan dengan PT. Pada Idi, maka
yang membuat pernyataan sepenuhnya akan mengurus dan menyelesaikan
permasalahan yang ada tanpa melibatkan pihak manapun serta menjamin segala
aktivitas PT. Pada Idi dapat berjalan, tidak terganggu dan atau terhambat;
6. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar, maka
segala akibat hukum yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang

Surat Pernyataan 1
 membuat pernyataan dan membebaskan Pihak PT. Pada Idi, Kepala Desa dan Camat
dari segala tuntutan hukum dan atau adat yang berlaku.

Demikian pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat dan pikiran
waras tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Luwe Hilir, 14 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

SUPIANOR

Saksi - Saksi :

1. _______________ (……...) (………………………..)

2. _______________ (………) (………………………..)

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Muara Inu Camat Lahei

HERNEDI AMWAR SADAT.SE

NIP, 1971 0903 1992 10 1001

Surat Pernyataan 2