SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YUNUS M
NIK : 7602080907700001
Agama : ISLAM
Tempat/Tgl Lahir : BONE, 09-07-1970
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA KALONDING

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa
saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/Lingk/
: PEDASI
Dusun
Desa/Desa : KALONDING
Kecamatan : SAMPAGA
Kabupaten/Kota : MAMUJU
Penggunaan Tanah : PERKEBUNAN
Luas : ± 15000 m2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : SELLI
Timur : SUNGAI
Selatan : ASMI
Barat : MASSERE

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2000 yang saya
peroleh dari HJ MADE melalui Ahli Waris yang dibuktikan dengan Surat
Pernyataan/Keterangan Ahli Waris Nomor yang diketahui oleh Kepala Desa
Kalonding dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi. Sampai saat ini terhadap
bidang tanah dimaksud :
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dikenakan sesuatu sitaan dan
tanggungan piutang ataupun beban-beban lainnya;
3. Tidak dalam sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota
/ Desa / Desa / BUMN / BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bahwa tanah tersebut saat ini digunakan untuk tanah Nomor dan di atas
tanah tersebut terdapat Nomor milik sendiri;
7. Bahwa saya tidak akan melakukan perubahan penggunaan tanah tersebut
diatas tanpa izin Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Mamuju;
8. Bahwa saya akan menjaga kondisi tanah tersebut dan mencegah terjadinya
kerusakan tanah dan atau pencemaran air, tanah dan udara disekitarnya yang
disebabkan oleh sampah buangan dari usaha kami.
9. Bahwa diatas tanah tersebut telah dipasang tanda batas yang terbuat dari
beton/besi/kayu dan telah disaksikan dan memperoleh persetujuan dari
pemilik tanah yang berbatasan
10. Bahwa saya tidak keberatan dan menerima hasil pengukuran kadastral Kantor
Pertanahan Kabupaten Mamuju dan telah disaksikan oleh tetangga yang
berbatasan. Apabila terdapat kekurangan luas saya tidak akan menuntut
selisih luas tersebut kepada pihak manapun dan apabila kelebihan luas tidak
terdapat tanah milik orang lain dan apabila dikemudian hari ada orang yang
merasa dirugikan, kami akan mengembalikan/menyelesaikannya secara
kekeluargaan.
11. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib
dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ............................. (bila sudah ada
NJOP);
12. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual-beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak
Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi
tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi
saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
13. Bahwa dengan pemilikan tanah ini saya tidak jadi pemegang hak atas tanah
yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan/pemilikan tanah menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
14. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;
15. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini
adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti
pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini
dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari
terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat
yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut
sesuai ketentuan yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, saya bersedia atas sertipikat yang
saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama : MUH TAYA TAHIR 2.Nama : H MUHTAR DG MANANGKA

NIK : 7602080305750001 NIK : 7602080603600001
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Usia : 48 Usia : 64
Pekerjaan : WIRASWASTA Pekerjaaan : PETANI
Alamat : DESA KALONDING Alamat : DESA KALONDING

Dibuat di : KALONDING
Pada Tanggal : 26 JANUARI 2024

SAKSI-SAKSI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. MUH TAYA TAHIR ( ) PARIS

02. H MUHTAR DG MANANGKA( )

Nomor Register : 223/I/2024/DK

Tanggal : 25 JANUARI 2024

Mengetahui :
Kepala Desa Kalonding

H.BUSTAN P
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HJ NADIRA
NIK : 7602087112860008
Agama : ISLAM
Tempat/Tgl Lahir : Kalonding, 19-11-1990
Pekerjaan : URT
Alamat : DESA KALONDING

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa
saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/Lingk/
: BUANA KALONDING
Dusun
Desa/Desa : KALONDING
Kecamatan : SAMPAGA
Kabupaten/Kota : MAMUJU
Penggunaan Tanah : PERKEBUNAN
Luas : ± 10000 m2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : H KAMARUDDIN S
Timur : ASRIANDI
Selatan : H NAWIR
Barat : H SUMA

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2024 Nomor
yang saya peroleh melalui Hibah dari Nomor yang dibuktikan dengan Surat
Pernyataan/Keterangan Nomor yang diketahui oleh Kepala Desa Kalonding
dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi. Sampai saat ini terhadap bidang tanah
dimaksud :
16. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
17. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dikenakan sesuatu sitaan dan
tanggungan piutang ataupun beban-beban lainnya;
18. Tidak dalam sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
19. Bukan merupakan aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota
/ Desa / Desa / BUMN / BUMD;
20. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
21. Bahwa tanah tersebut saat ini digunakan untuk tanah Nomor dan di atas
tanah tersebut terdapat Nomor milik sendiri;
22. Bahwa saya tidak akan melakukan perubahan penggunaan tanah tersebut
diatas tanpa izin Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Mamuju;
23. Bahwa saya akan menjaga kondisi tanah tersebut dan mencegah terjadinya
kerusakan tanah dan atau pencemaran air, tanah dan udara disekitarnya yang
disebabkan oleh sampah buangan dari usaha kami.
24. Bahwa diatas tanah tersebut telah dipasang tanda batas yang terbuat dari
beton/besi/kayu dan telah disaksikan dan memperoleh persetujuan dari
pemilik tanah yang berbatasan
25. Bahwa saya tidak keberatan dan menerima hasil pengukuran kadastral Kantor
Pertanahan Kabupaten Mamuju dan telah disaksikan oleh tetangga yang
berbatasan. Apabila terdapat kekurangan luas saya tidak akan menuntut
selisih luas tersebut kepada pihak manapun dan apabila kelebihan luas tidak
terdapat tanah milik orang lain dan apabila dikemudian hari ada orang yang
merasa dirugikan, kami akan mengembalikan/menyelesaikannya secara
kekeluargaan.
26. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib
dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ............................. (bila sudah ada
NJOP);
27. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual-beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak
Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi
tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi
saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
28. Bahwa dengan pemilikan tanah ini saya tidak jadi pemegang hak atas tanah
yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan/pemilikan tanah menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
29. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;
30. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini
adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti
pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini
dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari
terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat
yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut
sesuai ketentuan yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, saya bersedia atas sertipikat yang
saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

2. Nama : RUSTAM 2.Nama : ARDI KUSUMA

NIK : 7602151012800002 NIK : 7602083103960001
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Usia : 44 Usia : 28
Pekerjaan : PETANI Pekerjaaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KALONDING Alamat : DESA KALONDING

Dibuat di : KALONDING
Pada Tanggal : 25 JANUARI 2024

SAKSI-SAKSI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN

2. RUSTAM ( ) HJ NADIRA

02. ARDI KUSUMA ( )

Nomor Register : /I/2024/DK

Tanggal : 25 JANUARI 2024

Mengetahui :
Kepala Desa Kalonding

H.BUSTAN P