NEGERI SOAHUKU

Nama :

NIK :

Tempat/ Tanggal Lahir : ,

Penggunaan Tanah :

Nama Ibu Kandung :

Nomor HP :

PBB : /

Luas : M2

Catatan Lain :
6 Beban-Beban Atas Tanah : --

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) : --

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan): Tidak Ada
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan): Tidak Ada
B YANG MENGUMPULKAN DATA
(SATGAS YURIDIS) YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

1. Mari Pattiapon (........................)

2. Pieter Pietersz (........................)

()
3. Abraham J. A. Mahulette, S.H. (........................)

III KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN MALUKU TENGAH
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah :

2. Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :

Bekas Tanah Adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :

Instansi Pemerintah Pemda Tkt.I, II : Badan Otoritas : Negeri / Kelurahan :

d. Lain-lain sebutkan

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak
Milik/HGB/HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :

Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB :
Dibuat di : Masohi
Tanggal :
Oleh :

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

RESA MAELISSA, S. ST PETRUS SAIJA,S,SiT BUCE LUKAS LILIEFNA

1. WIMPI WATTIMENA, B.Sc

Anggota : ( ..............................................)

2. MARTHEN LESTUNY, A. Ptnh

( ..............................................)

3. MUHAMMAD MARBA, S.E. ( ..............................................)

Sekretaris : FLORENCE JANE LEATEMIA, S. H. ( ..............................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
KECAMATAN AMAHAI
NEGERI SOAHUKU

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : /578/PNS/V/2019

Pejabat Kepala Pemerintah Negeri Soahuku, Kecamatan Amahai, Kabupaten Maluku Tengah,
Provinsi Maluku, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Berdasarkan penelitian yang bersangkutan menguasai sebidang Tanah dengan data-data sebagai
berikut :

1. Status Tanah : Tanah Milik Adat

2. Letak Tanah :
a. Negeri : Soahuku
b. Kecamatan : Amahai
3. Luas Tanah : ± M2
4. Batas – batas :
- Sebelah Utara : dengan
- Sebelah Timur : dengan
- Sebelah Selatan : dengan
- Sebelah Barat : dengan
5. Dikuasai sejak : Tahun
6. Dasar Penguasaan :
7. Jenis Tanah : Non Pertanian
8. Penguasaan Fisik :
9. Ada/tidak ada sengketa : Tidak terdapat sengketa baik batas–batas,
luas serta
status tanahnya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Soahuku, 21 Mei 2019

Pj. KEPALA PEMERINTAH NEGERI SOAHUKU

MUHAMMAD MARBA, S.E.

Lampiran Surat Direktur Jenderal Hubungan Hukum Keagrariaan

Nomor : 2936/20.1-400/X/2018
Tanggal : 10 Oktober 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Agama :

Umur : Tahun

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang Tanah yang terletak di:

Negeri : Soahuku

Kecamatan : Amahai

Kabupaten : Maluku Tengah

Penggunaan Tanah :

Luas : ± M2

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :

Timur :

Selatan :

Barat :

Bahwa bidang Tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun berdasarkan dari yang sampai saat ini
terhadap bidang Tanah dimaksud:
 1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Negeri /
Kelurahan / BUMN / BUMD;
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak
atas Tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupkan Pajak atau
Bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP Rp.;
7. Tanah tersebut saya peroleh berdasarkan maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas
perolehan hak atas Tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau
bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Diatas Tanah yang saya kuasai belum pernah diterbitkan sesuatu Hak atas Tanah / Sertipikat;

9. Bahwa alat bukti hak atas Tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul
yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan atas Tanah yang dimaksud
setelah dibuatnya pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan Sertipikat maka dinyatakan tidak
berlaku;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian
Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas Sertipikat yang saya
terima dibatalkan oleh Pejabat yang berwewenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi:

1. Nama : Nedju Sopacua 2. Nama : Anthony J. Kakiay

NIK : 8101011806530002 NIK : 8101010807750001
Agama : Kristen Agama : Kristen
Umur : 65 Tahun Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Petani
Alamat : Negeri Soahuku Alamat : Negeri Soahuku

Soahuku, 22 Mei 2019

Saksi-Saksi:

1. Anggota Saniri Negeri Soahuku Yang membuat Pernyataan,

Materai
Nedju Sopacua
6000
2. Anggota Saniri Negeri Soahuku

()

Anthony J. Kakiay
 Mengetahui,

Pj. Kepala Pemerintah Negeri Soahuku

MUHAMMAD MARBA, S.E.

LAMPIRAN 1 a
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP
Nomor Urut :
Negeri/Kecamatan : Soahuku / Amahai
I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama :
b. Tempat/Tgl Lahir : ,
c. Nomor Identitas :
d. Alamat :
e. Pekerjaan :
2. Badan Hukum
a. Nama :
b. Nomor Akta :
Pendirian
c. Alamat :
d. Jenis Usaha** : Komersil (profitoriented)/Keagamaan/Sosial
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah
a. Jalan : -
b. RT/RW : -
c. No. Bidang/NIB :

2. Luas : ± M2

3. Status Tanah Yang Dikuasai*

Tanah Negara Lain-lain**

√ Tanah Milik Adat

Tanah Wakaf
Tanah Hak(HM/HGB/HP)

4. Penggunaan/Pemanfaatan*
Rumah Tinggal Tempat Ibadah
Pemakaman
Toko/Ruko Lain-lain***
Kantor
Pabrik
Tanah Kosong
5. Bukti Penguasaan*
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan//Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
√ Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah**
√ IPPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan (Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Ikrar Wakaf**
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor ......................................
√ Surat Pernyataan
√ Lain-Lain***
 6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa
√

III. CATATAN TERLAMPIR*

a. √ Identitas Subyek** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lainlain)
Lain-lain ................................................................................................... (diisi sesuai yang dilampirkan)
Bukti Penguasaan : …………………………………………………………………………….. (diisi sesuai yang dilampirkan)
√
c. Bukti Penggunaan** (IMB/Lain-lain** .................................................... (diisi sesuai yang dilampirkan)
d. Bukti Perolehan Hak** (Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain)
Lain-lain ................................................................................................... (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui, Negeri Soahuku, 23 Mei 2019

Petugas Pengumpulan Data Yuridis, Pemohon,

1. Maria Pattiapon
NIP. 19620530 198301 2 001 (…………..………………..)

2. Pieter Pietersz
(…………..….…………….)
NIP. 19620620 198603 1 004
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

3. Abraham J. A. Mahulette, S.H. (…………..….…………….)

NIP. 19950421 201801 1 001

Keterangan :
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat
 SURAT KETERANGAN KESAKSIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : Anthony J. Kakiay

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Negeri Soahuku

2. Nama : Petra Sopacua

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Negeri Soahuku

Dengan ini menerangkan/memberi kesaksian sebagai berikut :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan benar menguasai sebidang tanah seluas M2 yang terletak di Negeri
Soahuku, Kecamatan Amahai dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Bahwa bidang Tanah tersebut diperoleh dari sejak tahun dengan cara dan sampai saat ini tanah
tersebut tidak terdapat sengketa/keberatan dengan pihak manapun baik menyangkut luas, batas-
batas maupun status kepemilikannya.
Demikian surat keterangan kesaksian ini kami buat dengan sungguh dan benar tanpa ada unsur
rekayasa/paksaan dari puhak manapun.

Soahuku, 20 Mei 2019

Menyetujui,
Anggota Saniri Negeri Soahuku Yang memberikan kesaksian,

Nedju Sopacua
1. Anthony J. Kakiay
Mengetahui,
Pj. KEPALA PEMERINTAH NEGERI SOAHUKU

2. Petra Sopacua
MUHAMMAD MARBA, S.E.