SURAT PENGAKUAN HAK (SPH) ATAS TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SENEN
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : Tapus, 05 Januari 1955 (65 Tahun)
Jenis Kelamin : laki - laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Dengan ini mengaku dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mempunyai sebidang tanah rumah dengan ukuran, lebar sisi Utara 5 Meter dan Lebar sisi Selatan 5
Meter, Panjang sisi Timur 10 Meter Panjang sisi Barat 10 Meter, Luas ± 50 Meter 2 yang terletak di
Dusun II Desa Tapus RT 009 RW 003 kecamatan Pampangan Kabupaten Ogan Komering Ilir.
2. Bahwa tanah tersebut saya miliki dan atas tanah tersebut saya tempati.
3. Bahawa saya menjamin terhadap segala akibat hukum yang timbul karena pengusahaan hak ini baik
secara perdata maupun pidana menjadi tanggung jawab saya sendiri tampa melibatkan pihak-pihak
lain.
4. Surat pernyataan ini saya nyatakan batal/ gurur/ tidak berlaku dengan sedirinya apabila :
a. Tanah tersebut di akui/ digugat oleh pihak lain dengan bukti-bukti yang sah dan otentik serta di
benarkan oleh saksi atau pihak yang berwenang.
b. Tanah tersebut ternyata merupakan tanah sengketa dengan pihak lain maupun sedang dalam
status perkara di pengadilan.
c. Tanah tersebut merupakan Tanah Desa/ Tanah Negara/ Tanah Kawasan Hutan yang tidak di
miliki indiviu/ perorangan atau golongan tertentu.
5. Segala resiko, beban dan kerugian yang timbut akibat poin 4 diatas, menjadi resiko dan tanggung
jawab saya sendiri, serta saya akan menyelesaikan sendiri tampa melibatkan orang lain/ pihak-pihak
lain/ pihak pemerintah setempat.
6. Dena gambar
 Sebelah Utara berbatasan tanah : Rumah H.Busori
 Sebelah Selatan berbatasan tanah : Rumah Senu
 Sebelah Barat berbatasan tanah : Rumah Saili
 Sebelah Timur berbatsan tanah : Rumah Sungai
Seketsa dari tanah Rumah H.Busori 5 M

50 M2
10 M
Rum

Saili
Sun
gai

ah

Rumah Senu 5 M

Demikian Surat Pengakuan Hak (SPH) ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani, tidak karena bujukan atau paksaan dari siapapun dan apabila saya memberikan pernyataan
yang tidak benar/ palsu saya bersedia di ajukan/ ditutut sesuai hokum yang berlaku.
Saksi-saksi : Tapus,26 Maret 2020
Utara : H.Basori (……………)
Selatan : Senu (……………)
Barat : Saili (……………)
Timur : (……………) SENEN
Mengetahui,
Nomor : /SHP/DS-TPS/2020
Tanggal; 26 Maret 2020
Kepala Desa Tapus

UJANG SORI