SURAT PERNYATAAN PENGUSAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : HARIMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Lahat / Benteng, 11 Mei 1967
No. KTP : 1604241105670001
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Benteng, Kec. Tanjung Sakti PUMI.

Dengan ini saya menyatakan Bahwa Saya Dengan Itikad Baik, Telah Mengusahai sebidang tanah
yang terletak di :

Jalan :
Dusun : II ( Dua )
Desa/Kecamatan : Benteng, Tanjung Sakti PUMI
Nomor PBB :
Status Tanah : Tanah Pekarangan
Dipergunakan untuk : Rumah Tempat Tinggal
Ukuran : 10 X 11 Meter

Adapun Batas – Batas Tersebut :

Sebelah Timur : Tanah/Rumah Sdr. Sudian
Sebelah Barat : Tanah/Rumah Sdr. Didi
Sebelah Utara : Tanah/Rumah Sdr. Ilwan
Sebelah Selatan : Tanah/Rumah Sdr. Hardi

Bidang tanah tersebut saya peroleh Warisan dari Sdr. Haji ARUSIN , pada Tahun 2004 Bidang Tanah
tersebut sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu
hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia untuk dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Benteng, 21 April 2020

Yang membuat pernyataan

SAKSI-SAKSI

1. Sdr. Sudian ( ………………………… )

2. Sdr. Andi ( ………………………… ) HARIMAN

Didaftarkan / diregestrasikan :
Nomor : 340/ /BT/TS-PUMI/2020
Didaftarkan / diregestrasikan : Tanggal : 21 April 2020
Nomor : 340/ /TS-PUMI/2020 Mengetahui,
Tanggal: April 2020 Kepala Desa Benteng
Camat Tanjung Sakti Pumi

DIERMAN
AWANG FIRMANSYAH, S.Sos. MAP
PEMBINA
NIP. 1978911042001121004