PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN PERCUT SEI TUAN

DESA TEMBUNG
Alamat : Jl. Balai Umum Desa Tembung Kode Pos : 20371

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Berdasarkan Surat Pernyataan/Pengakuan Ahli Waris tanggal 11 Januari 2019 Kepala Desa
Tembung Kecamatan Percut Sei Tuan dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SUWARNI (Almh)

2. Umur Terakhir : 43 Tahun
3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan Terakhir : Mengurus Rumah Tangga
5. NIK : -
6. Alamat Terakhir : Dusun V Desa Tembung

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Tembung Kecamatan Percut Sei Tuan dan telah
meninggal dunia pada tanggal 13 Agustus 2014 di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan.
Semasa hidupnya nama tersebut di atas kawin syah dengan seorang Laki-laki bernama SUYANTO
(Masih Hidup), dan dari hasil perkawinan tersebut dikaruniai 3 (tiga) orang anak kandung, antara
lain :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat Keterangan

1. YUDI IRWANTO 27 Tahun Karyawan Swasta Dusun V Desa Tembung Anak Kandung
2. INDRA IRAWAN 19 Tahun Karyawan Swasta Dusun V Desa Tembung Anak Kandung
3. DIKI TRIYOGA 17 Tahun Belum Bekerja Dusun V Desa Tembung Anak Kandung

Selain nama-nama tersebut di atas, tidak ada lagi Ahli Waris Almarhumah SUWARNI.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diagendakan di Kantor Camat Percut Sei Tuan

Nomor : Nomor : 472.41/

Tanggal : Tanggal :

CAMAT PERCUT SEI TUAN KEPALA DESA TEMBUNG

KEC. PERCUT SEI TUAN

H. TIMUR TUMANGGOR, S.Sos.,MAP MISMAN

PEMBINA TK. I
NIP. 19731211 199303 1 005
 SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Lk/
No Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan
Pr
1. Suyanto 52 Tahun Lk Buruh Dusun V Desa Tembung Suami
Karyawan
1. Yudi Irwanto 27 Tahun Lk Dusun V Desa Tembung Anak Kandung
Swasta
Karyawan
2. Indra Irawan 19 Tahun Lk Dusun V Desa Tembung Anak Kandung
Swasta
Belum
3. Diki Triyoga 17 Tahun Lk Dusun V Desa Tembung Anak Kandung
Bekerja

Dengan ini kami membuat pernyataan/pengakuan dengan sebenarnya dan bersedia diangkat
sumpah bahwa benar kami di atas adalah Ahli Waris dari Almarhumah SUWARNI yang meninggal
dunia pada tanggal 13 Agustus 2014 di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan semasa hidupnya
almarhumah kawin syah dengan seorang laki-laki bernama SUYANTO (Masih Hidup) dan dari
hasil perkawinan tersebut dikaruniai 3 (tiga) orang anak seperti tersebut di atas. Selain nama-nama
kami yang tersebut di atas tidak ada lagi Ahli Waris yang lain dari Almarhumah SUWARNI.

Demikian Surat Pernyataan/Pengakuan Ahli Waris ini kami perbuat bersama dengan akal
pikiran yang sehat tanpa ada unsur paksaan dan pengaruh dari pihak manapun juga. Apabila
Pernyataan/Pengakuan kami ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku, tanpa melibatkan Aparat Pemerintah Desa Tembung maupun Aparat Pemerintah
Kecamatan Percut Sei Tuan, serta segala resiko yang timbul menjadi tanggung jawab kami sebagai
Ahli Waris dari Almarhumah SUWARNI.

Tembung, 11 Januari 2019

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN/

PENGAKUAN AHLI WARIS

Saksi-saksi : 1. SUYANTO 1. ...................

1. SUANDI : ..........................
2. YUDI IRWANTO 2. ...................
Ka. Dusun V Desa Tembung
3. INDRA IRAWAN 3. ...................

4. DIKI TRIYOGA 4. ...................

 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1. YUDI IRWANTO 27 Tahun Karyawan Swasta Dusun V Desa Tembung
2. INDRA IRAWAN 19 Tahun Karyawan Swasta Dusun V Desa Tembung
3. DIKI TRIYOGA 17 Tahun Belum Bekerja Dusun V Desa Tembung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami nama-nama yang tersebut di atas
adalah benar Ahli Waris dari Almarhumah SUWARNI sesuai dengan Surat Keterangan Ahli Waris
Nomor : ............................ tanggal ........ Januari 2019 semasa hidupnya Almarhumah SUWARNI
menguasai/mengusahai sebidang tanah yang terletak di Dusun V Desa Tembung Kecamatan Percut
Sei Tuan sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Atas Tanah dengan cara Ganti Rugi Nomor :
592.2/1002/2002 Tanggal 5 Juni 2002.
Selanjutnya kami nyatakan bahwa kami telah mengadakan musyawarah dan mufakat seluruh
tanah peninggalan Almarhumah SUWARNI tersebut di atas dikuasakan kepada :
Nama : INDRA IRAWAN
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun V Desa Tembung
Untuk menjaminkan Surat Tanah atas nama Almarhumah SUWARNI tersebut di atas ke BANK
SYARIAH PT. BPRS PUDUARTA INSANI TEMBUNG.

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan akal pikiran
yang sehat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan apabila Kuasa ini tidak benar, maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku tanpa melibatkan Aparat Desa Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan.

Tembung, Januari 2019

Yang Menerima Kuasa Kami Yang Menyerahkan Kuasa

1. SUYANTO 1. ...................

2. YUDI IRWANTO 2. ...................

INDRA IRAWAN 3. DIKI TRIYOGA 3. ...................

Saksi-saksi :
1. SUANDI : ..........................
Ka. Dusun V Desa Tembung

Diketahui Oleh,
KEPALA DESA TEMBUNG

MISMAN