SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH GARAPAN

Nomor : 593.83/465/ XII /Kec. BB/2012

Pada hari ini Kamis tanggal 2012 datang menghadap kepada kami, Camat
Bontang Barat, masing-masing kedua belah pihak :
1. Nama : PETRUS TANDI TODING
Umur : 71 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan. Zamrud. RT. 51. Kelurahan Berebas Tangah
Kecamatan Bontang Selatan
Nomor Identitas ( KTP) : 6474023007410001
Tanggal : 25 April 2012

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk diri sendiri selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA yaitu pihak yang menyerahkan tanah Garapan .
2. Nama : DIMAS SAPUTRO, S. STP. ( An. Pemkot Bontang )
Umur : 28 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan. R. Suprapto. RT. 21. No. 24. Kelurahan Api-Api
Kecamatan Bontang Utara
Nomor Identitas ( KTP) : 64740121004840005
Tanggal : -

Dalam Surat Pernyataan ini bertindak untuk diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yaitu
pihak yang menerima tanah Garapan

PARA PIHAK dengan disaksikan oleh :

1. OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H : Saksi yang mengetahui riwayat tanah

2. SUNGAI : Saksi yang mengetahui riwayat tanah
3. JALAN SURABAYA : Saksi yang mengetahui riwayat tanah
4. MARTHEN PALUMEAN : Saksi yang mengetahui riwayat tanah

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan sebidang / sebagian tanah garapan beserta bangunan
dan tanam tumbuh diatasnya yang terletak di Jalan.Surabaya. RT. 20. Kelurahan Gunung
Telihan Kecamatan Bontang Barat, Kota Bontang Provinsi Kalimantan Timur, yang asalnya adalah
Garapan saya sendiri sejak, tahun 1977 dengan bukti berupa ( Surat Pernyataan / Pemilikan
Penguasaan Tanah ) dibuat tanggal 19 Januari 2001, kemudian tanah tersebut saya jual seluruhnya
kepada Sdr : DIMAS SAPUTRO, S. STP. ( An. Pemkot Bontang ), dengan ukuran

Panjang : U = 77,71 m dan S = 52 + 2,66 + 14,98 m

Lebar : T = 52,21 + 59,90 m dan B = 124,95 m
Luasnya : Ls = ± 8,594 meter²
Batas-batas
Utara dengan : OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H
Selatan dengan : SUNGAI
Timur dengan : JALAN SURABAYA
Barat dengan : MARTHEN PALUMEAN

2. Kepada PIHAK KEDUA sehingga PIHAK KEDUA memiliki hak penuh atas tanah garapan
tersebut dan sebagai dasar bagi PIHAK KEDUA mengajukan permohonan suatu hak atas tanah
yang akan didaftarkan atas namanya

3. Dengan disaksikan oleh Tuhan Yang Maha Esa, PIHAK PERTAMA talah memerima uang ganti
rugi/santunan dari PIHAK KEDUA yang nilainya telah disepakati kedua belah pihak sebesar
Rp.2.492.260.000,- ( Dua Milyar Empat Ratus Sembilan Puluh Dua Juta Dua Ratus Enam Puluh
Ribu Rupiah ). Surat Pernyataan ini berlaku pula sebagai kuitansi tanda terima pembayaran yang
sah.
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
- Tidak ada pihak lain yang berhak dan berwenang untuk melakukan penyerahan tanah
garapan tersebut diatas kecuali PIHAK PERTAMA
- Tidak ada pihak lain yang turut berhak atas tanah garapan tersebut diatas.
- Tanah berserta dan tanam tumbuh diatasnya tersebut diatas Tidak pernah
diserahkan kepada pihak lain dengan cara apapun.
- Tanah beserta dan tanam tumbuh diatasnya tersebut di atas tidak dikenakan suatu
sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan untuk sesuatu piutang dengan pihak lain.
- Tanah beserta dan tanam tumbuh diatasnya tersebut di atas tidak tersangkut dalam
suatu sengketa di pengadilan.

5. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA dan PEJABAT-PEJABAT

PEMERINTAH sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA dan PEJABAT-
PEJABAT PEMERINTAH tidak akan mendapat tuntutan ataupun gugatan apapun dari siapapun
mengenai tanah garapan tersebut diatas.

6. PIHAK PERTAMA menjamin dan membebaskan PIHAK KEDUA dan PEJABAT-PEJABAT

PEMERINTAH dari segala tuntutan maupun gugatan apapun dari siapapun mengenai tanah
garapan tersebut diatas dan segala tuntutan maupun gugatan adalah sepenuhnyan menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.

7. Semua pajak termasuk PBB dan lain-lain kewajiban yang berkenaan dengan tanah garapan
tersebut diatas sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA sampai dengan hari dan
tanggal dibuatnya Surat Pernyataan ini.

8. PIHAK PERTAMA menyerahkan semua surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah
garapan tersebut kepada PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut dinyatakan
tidak berlaku lagi bagi PIHAK PERTAMA berikut para ahli waris tidak lagi memiliki hak atas
tanah tersebut.

Demikian ( Surat Pernyataan Penyerahan Tanah Garapan ) ini dibuat untuk menjadi pegangan
pihak yang bersangkutan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
Rp. 6.000,-

DIMAS SAPUTRO, S. STP PETRUS TANDI TODING

( An. Pemkot Bontang )
Saksi-Saksi-
1. OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H : 1 ……..……… 2. ...................…
2. SUNGAI : ……………..
3. JALAN SURABAYA : …………….
4. MARTHEN PALUMEAN : ………………
5. DANIEL SULLE. ( RT. 20 ) : …………………
Saya, menyatakan dihadapan Camat Bontang Barat menerangakan :
1. Telah mengetahui Pernyataan Penyerahan Tanah Garapan ini dari PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA setelah kedua belah pihak menendatangani/membubuhkan cap jempol diatas
Surat Pernyataan ini.
2. Bedasarkan keterangan saksi-saksi kondisi tanah tersebut sampai saat ini sesuai dengan
pernyataan PIHAK PERTAMA.

Mengetahui ;
Berdasarkan Keterangan Yang Bersangkutan dan Saksi-saksi
Sampai Dengan tanggal Penandatangan Ini Tidak Bermasalah.

LURAH GUNUNG TELIHAN CAMAT BONTANG BARAT

ABD. SAMAD, JN Drs. ABDU SAFA MUHA

NIP.19580112 198601 1 003 NIP.19670714 199412 1 004
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH/ PERWATASAN

Pada hari ini Rabu tanggal 2012 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. PETRUS TANDI TODING : Penjual

2. DIMAS SAPUTRO, S. STP : Pembeli
( An. Pemkot Bontang )

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh

1. N A K R O Z I : Kasi Tata Pemerintahan Kecamatan Bontang Barat

2. ABD. SAMAD, JN : Lurah Gunung Telihan
3. ENGON. T. MANIK, SE : Kasi Tata Pemerintahan Kel. Gunung Telihan
4. ROSMAN SURIA : Staf seksi Tata Pem. Kecamatan Bontang Barat
5. OJAK HALOMON M./Drs. GANDA. H : Yang berbatasan
7. SUNGAI : Yang berbatasan
8. JALAN SURABAYA : Yang berbatasan
9. MARTHEN PALUMEAN : Yang berbatasan
10. DANIEL SULLE. : Ketua ( RT. 20 )

Telah datang kelokasi tanah perwatasan/garapan Sdr. PETRUS TANDI TODING yang terletak di
Jalan. Surabaya. RT. 20. Kelurahan Gunung Telihan Kecamatan Bontang Barat, Kota Bontang dimana
diadakan pemeriksaan dan pengukuran sebagai berikut :

Panjang : U = 77,71 m dan S = 52 + 2,66 + 14,98 m

Lebar : T = 52,21 + 59,90 m dan B = 124,95 m
Luasnya : Ls = ± 8,594 meter ²
Batas-batas
Utara dengan : OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H
Selatan dengan : SUNGAI
Timur dengan : JALAN SURABAYA
Barat dengan : MARTHEN PALUMEAN

Disamping itu saya pemilik perwatasan/garapan menerangkan tanah tersebut di atas tidak terkena
sesuatu sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa dengan pihak keluarga maupun
dengan pihak lain.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.
Bontang 2012
Masing-masing Tanda Tangan dibawah ini

1. PETRUS TANDI TODING ……………………….

2. DIMAS SAPUTRO, S. STP …..…………

Tanda Tangan Pemeriksan ( An. Pemkot Bontang )

1. N A K R O Z I : Kasi Tata Pem Kecamatan Bontang Barat : ………….

2. ENGON. T. MANIK, SE. : Kasi.Pem Kel Gunung Telihan: ………….
3. ROSMAN SURIA : Staf seksi Tata Pem. Kec. Bontang Barat : ……… ………….
Tanda Tangan Saksi-saksi Batas
1. OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H : Yang berbatasan : 1 ……..…… 2. .................
2. SUNGAI : Yang berbatasan : ………………
3. JALAN SURABAYA : Yang berbatasan : ………………
4. MARTHEN PALUMEAN : Yang berbatasan : ..…..…………
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH PERWATASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini N a m a : PETRUS TANDI TODING Umur 71 tahun
Pekerjaan Swasta. Alamat Jalan. Zamrud. RT. 51. Kelurahan Berebas Tangah Kecamatan Bontang
Selatandengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya ada mempunyai Sebidang Tanah
yang letaknya di Jalan Surabaya. RT. 20 Kelurahan Gunung Telihan Kecamatan Bontang Barat, yang
asalnya adalah Garapan saya sendiri sejak, tahun 1977 dengan bukti berupa ( Surat Pernyataan /
Pemilikan Penguasaan Tanah ) dibuat tanggal 19 Januari 2001, kemudian tanah tersebut saya jual
seluruhnya kepada Sdr : DIMAS SAPUTRO, S. STP. ( An. Pemkot Bontang ), dengan ukuran
Panjang : U = 77,71 m dan S = 52 + 2,66 + 14,98 m
Lebar : T = 52,21 + 59,90 m dan B = 124,95 m
Luasnya : Ls = ± 8,594 meter ²
Batas-batas
Utara dengan : OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H
Selatan dengan : SUNGAI
Timur dengan : JALAN SURABAYA
Barat dengan : MARTHEN PALUMEAN

Disamping itu pihak saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa masalah tanah Perwatasan
saya ini tidak ada sangkut pautnya dengan masalah utang piutang dan tidak pula dalam masalah S e n g
k e t a dengan pihak-pihak lainnya dalam hal ini. Dan saya bersedia untuk dituntut di muka pihak
Pengadilan Negeri atau pun di pihak lainnya, jika seandainya saya baik sekarang maupun dikemudian
hari terbukti ada memberikan keterangan P a l s u atau tidak dengan sebenarnya maka dengan
sendirinya ( Surat Keterangan Riwayat Tanah Perwatasan ) yang akan diproses /telah selesai
diproses ini gugur atau batal dengan sendirinya.

Surat Keterangan Riwayat Tanah Perwatasan ini saya buat dalam keadaan badan dan pikiran saya yang
sehat untuk dapat diketahui oleh pihak-pihak yang berwenang dan pihak-pihak lainnya dalam hal ini.
Bontang, 2012
Tanda tangan saya yang menerangkan,
Materai
Rp. 6.000,-

PETRUS TANDI TODING

Saksi-saksi batas :
1. ENGON. T . MANIK, SE. ( Kasi.Pem Kel Gunung Telihan ) : 1 ……..……… 2. ...................…
2. DANIEL SULLE. ( RT. 20 ) ………………
3. OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H (Saksi Batas Utara ) :
4. SUNGAI ( Saksi Batas Selatan ) : …….….. ….
5 JALAN SURABAYA (Saksi Batas Timur ) : …..…….….
6. MARTHEN PALUMEAN ( Saksi Batas Barat ) :. ………………
Mengetahui :
Berdasarkan Keterangan Yang Bersangkutan dan Saksi-saksi
Sampai Dengan Tanggal Penandatanganan Ini Tidak Bermasalah

Tanggal : ……………………….

Nomor : ……………………….

LURAH GUNUNG TELIHAN

ADB. SAMAD, JN
NIP.19580112 198601 1 003
 SURAT PERNYATAAN TANAH PERWATASAN TIDAK SENGKETA

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PETRUS TANDI TODING
Umur : 71 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan. Zamrud. RT. 51. Kelurahan Berebas Tangah
Kecamatan Bontang Selatan
Nomor Identitas ( KTP) : 6474023007410001
Tanggal : 25 April 2012
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya ada mempunyai sebidang tanah perwatasan yang terletak
di Jalan Surabaya. RT. 20. Kelurahan Gunung Telihan Kecamatan Bontang Barat yang asalnya adalah
Garapan saya sendiri sejak, tahun 1977 dengan bukti berupa ( Surat Pernyataan / Pemilikan
Penguasaan Tanah ) dibuat tanggal 19 Januari 2001, kemudian tanah tersebut saya jual seluruhnya
kepada Sdr : DIMAS SAPUTRO, S. STP. ( An. Pemkot Bontang ), dengan ukuran
Panjang : U = 77,71 m dan S = 52 + 2,66 + 14,98 m
Lebar : T = 52,21 + 59,90 m dan B = 124,95 m
Luasnya : Ls = ± 8,594 meter ²
Batas-batas
Utara dengan : OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H
Selatan dengan : SUNGAI
Timur dengan : JALAN SURABAYA
Barat dengan : MARTHEN PALUMEAN
Dengan ini pula saya menerangkan dan menjamin bahwa tanah perwatasan miliki saya seperti tersebut
di atas :
1. Tidak terkena sesuatu sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa, tidak dijaminkan
dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain.
2. Tanah tersebut di atas tidak ada sangkut paut atau sengketa/perkara dengan pihak keluarga maupun
dengan pihak lain.
3. Apabila di kemudian hari ada gugatan dari pihak lain maka saya menjamin dan membebaskan
semua pihak termasuk pejabat-pejabat Pemerintah dari semua tuntutan, dan ini adalah tanggung
jawab saya sepenuhnya yang membuat pernyataan ini.
4. Jika seandainya saya baik sekarang maupun dikemudian hari terbukti ada memberikan keterangan P
a l s u atau tidak dengan sebenarnya maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan
dengan sendirinya ( Surat Pernyataan Tanah Perwatasan Tidak Sengketa ) yang akan
diproses /telah selesai diproses ini gugur atau batal dengan sendirinya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain dan
dibuat dalam keadaan pikiran sehat serta di atas materai yang cukup.
Bontang, 2012
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
Saksi-saksi batas :
PETRUS TANDI TODING
1. OJAK HALOMON MARBUN/Drs. GANDA. H (Saksi Batas Utara ) : 1 ……..….. 2. ................
2. SUNGAI (Saksi Batas Selatan ) : …..…….….
3. JALAN SURABAYA (Saksi Batas Timur ) : …….….. ….
4. MARTHEN PALUMEAN ( Saksi Batas Barat) : ……………

MENGETAHUI,
Berdasarkan Keterangan Yang Bersangkutan dan Saksi-saksi Batas

LURAH GUNUNG TELIHAN KETUA RT . 20

ABD. SAMAD, JN DANIEL SULLE.

NIP.19580112 198601 1 003
 SKET SITUASI TANAH

U
Panjang : U = 77,71 m dan S = 52 + 2,66 + 14,98 m
Lebar : T = 52,21 + 59,90 m dan B = 124,95 m
Luasnya : Ls = ± 8,594 meter ²

Nama Pemohon : DIMAS SAPUTRO, S. STP ( An. Pemkot Bontang ): Lokasi : RT. 20
Kelurahan Gunung. Telihan
Saksi Batas

Utara : Ojak Halomoan Marbun/Drs. Ganda. H

Selatan : Sungai
Timur : Jalan Surabaya
Barat : Marthen Palumean
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Bontang Barat menerangan bahwa :
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Januari dua ribu sebelas telah datang menghadap
Camat, RAJA HUSEN LIONG memberikan keterangan bahwa tanah yang dimiliki Oleh Saudara I.
KETUT INDRA, yang di Kuasakan kepada saya, RAJA HUSEN LIONG, memberikan keterangan
bahwa tanah yang tersebut atas masih kurang/tidak sesuai dengan surat yang ada yang asalnya
pembelian dari Sdr. HAJI. MUH HASAN yang tercantum Panajang 40 dan Lebar 38 m, Luasnya =
1.520 m, setelah diukur dari petugas kecamatan Sdr. NAKROZI, berdasarkan pakta dilapangan/ lokasi
menjadi Panjangnya 37 dan Lebar 24 maka terjadi kekurangan, untuk memenuhi dan disesuaikan
dengan Surat yang asalnya maka bebarapa rumah yang ada diatasnya akan menjadi tanah
sengketa/Quo, Sedangkan kekurangan sisa tanah yang dimaksud berkisar luasnya = 632 m

Demikian Surat keterangan ini untuk menjadi pegangan yang diberikan Kuasa, berdasarkan
Akta Kuasa No. 13 tanggal 10 Desember 1997, oleh Notaris J. FRANS DE LANNOY, SH di Bontang
SK. Menteri Kahakiman RI. No. C-86. HT. 03. 01 – Thn 1992. Tanggal 30 April 1992, berkas
( terlampir )

Mengetahui : Yang menerima Kuasa

Camat Bontang Barat

Drs. H. ZULKARNAIN RAJA HUSEN LIONG

NIP.19640808 200003 1 003