SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dedy Saputra

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 4 Juni 1976

NIK : 1671120406760012

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Tempat Tinggal : Jln. TPH Sofyan Kenawas RT. 016 RW. 005 Kelurahan Gandus
Kecamatan Gandus.

Dengan ini menyatakan bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah/kebun karet

dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak Tanah :
Propinsi : Sumatera Selatan
Kota : Palembang
Kecamatan : Gandus
Kelurahan : Pulo Kerto
RT : 031
RW : 005

2. Luas : 3072 M2
3. No SPH : 593/108/PH/GDS/2017
4. Batas-batas :
Utara : Tanah Milik Dedy Saputra
Selatan : Tanah Milik Alamsyah
Barat : Jalan JUT
Timur : Tanah Milik Zulkarnain
5. Riwayat Penguasaan/ Kepemilikan/Kebun karet : Tanah Milik Sendiri
6. Bahwa tanah /kebun karet tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan
bukan merupakan harta warisan lainnya.
7. Bahwa pernyataan ini dikuatkan oleh 2 (dua) orang saksi yang benar-benar
mengetahui riwayat kepemilikan tanah/kebun karet tersebut
Saksi :
1. Nama : Amrullah
Alamat : Jl. Talang Kemang RT.022 RW. 006 Kelurahan Gandus Kecamatan
Gandus Kota Palembang Propinsi Sumatera Selatan
 2. Nama : Muhammad Rafik
Alamat : Jalan Sungai Lacak RT. 031/RW. 010 Kelurahan Pulokerto
Kecamatan Gandus Kota Palembang Propinsi Sumatera Selatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar/palsu, untuk itu saya
bersedia dituntut secara pidana berdasarkan Undang-undang yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan akan mengganti semua kerugian yang diakibatkan surat
pernyataan ini tidak benar/palsu.

Palembang, 22 September 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Dedy Saputra

Tanda Tangan Saksi :

1. Amrullah (..........................................)

2. Muhammad Rafik (..........................................)