Blanko Kosong Mas Afif 7.125 M2

Lampiran 13
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur
di –
SUKADANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MASRURI
Tempat / tgl. Lahir : Kebun Damar, 04 Maret 1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1807160403850005
Alamat : Dusun II RT/RW 004/002 Desa Rajabasa Batanghari
Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama : MUHAMMAD AFIFUDIN
TTL : Banyuwangi, 03-06-1990
Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun II RT/RW 010/004 Desa Teluk Dalem
Kec. Mataram Baru Kab. Lampung Timur
Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal 14 Februari 2022, Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ………………………………..
Atas bidang hak / tanah Negara :

Terletak di : Dusun II RT 010 RW 004
Desa : Teluk Dalem
Kecamatan : Mataram Baru
Kabupaten : Lampung Timur
Nomor Hak : Belum Bersertifikat
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Peta Pendaftaran / Bidang No.
2. FC. KTP, KK Pemilik Tanah, Saksi dan Pemohon
3. Berita Acara Pemeriksaan Tanah dan Pernyataan Tua-Tua Kampung, tanggal 14 Februari 2022
4. Surat Pernyataan Penguasaaan Fisik Bidang Tanah (Sporadik), tanggal 14 Februari 2022
5. Surat Pernyataan Pemilikan, tanggal 14 Februari 2022
6. Surat Pernyataan Tanah Tidak Dalam Keadaan Sengketa, tanggal 14 Februari 2022
7. Surat Pernyataan Pemohon, tanggal 14 Februari 2022
8. Bukti Setor BPHTB, tanggal
9. SPPT – PBB
Sukadana, Maret 2022
Hormat kami,
(MASRURI)
SURAT KUASA
(Pengurusan)

1. Nama : MUHAMMAD AFIFUDIN
Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
----------------Selanjutnya disebut sebagai pihak I (Pertama) sebagai Pemberi Kuasa--------------
2. Nama : MASRURI
Umur : 37 Tahun
TTL : Kebon Damar, 04 Maret 1985
No. KTP : 1807160403850005
Alamat : Dusun II RT/RW 004/002 Desa Rajabasa Batanghari
Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur
----------------Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa--------------
Dengan ini pihak I (Pertama) sebagai Pemilik Tanah yang terletak di :

Dusun/Rt/Rw : Dusun II/010/004 Batas-batas tanah Sebelah:
Desa : Teluk Dalem Utara : Muklas
Kecamatan : Mataram Baru Timur : Wakaf Masjid, Jalan
Kabupaten : Lampung Timur Selatan : Muklas
Luas : 7.125 M2 Barat : Jalan
Dipergunakan Untuk :
Memberikan kuasa kepada pihak II (Kedua) dalam pengurusan tanah Hak Milik
Untuk dan atas nama pemberi kuasa :
1. Mendaftarkan permohonan pengajuan sertifikat tanah Hak Milik
2. Menandatangani dokumen dan surat-surat yang diperlukan
3. Membayar biaya-biaya dan menerima kwitansi pembayaran/Pendaftaran
4. Menunjukkan batas-batas pengukuran dan menandatangani hasil pengukuran
5. Memberikan keterangan-keterangan lain yang diperlukan
6. Mengambil, menerima serta menandatangani penerimaan sertifikat, selanjutnya
menyerahkan kepada pihak I ( pertama)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jabung, 14 Februari 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai
10.000
MASRURI MUHAMMAD AFIFUDIN

Mengetahui,
Kepala Desa Teluk Dalem
WIJI NUR SALAM

SURAT PERNYATAAN PEMOHON
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di
Dusun, RT/RW : II, 010/004
Desa/Kelurahan : Teluk Dalem
Kabupaten/Kota : Lampung Timur
Penggunaan :
Pemanfaatan :
Luas Alas Hak : 7.125 m²
Luas Ukur : .............................. m²
Batas-batas Tanah
Utara : Muklas
Timur : Wakaf Masjid, Jalan
Selatan : Muklas
Barat : Jalan
Saya menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa batas bidang tanah tersebut kami kuasai sejak Tahun 2020 yang saya peroleh dari KH.
MUHTAR SYA’RONI MS
2. Bahwa Penguasaan tanah tersebut adalah berdasarkan :
a. Akta Jual beli i. Surat Oper Alih Garapan
b. Akta Hibah j. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
c. Akta Ikrar Wakaf k. Surat Izin Membuka Hutan
d. Akta Pembagian Hak Bersama l. SK Pelepasan Kawasan Hutan
e. Surat Waris m. SK Pelepasan HGU
f. Surat Keterangan Tanah (SKT) n. SK Tanah Terlantar
g. Surat Ijin Menggarap (SIM) o. SK Pelepasan Aset
h. TOL Lama p. Lainnya.......... (sebutkan)
q. Tidak Ada*
..................................................................................................................................................
3. Bahwa saat mengajukan permohonan ini, bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik dan tidak
dalam sengketa;
4. Bahwa apabila dikemudian hari terjadi sengketa kepemilikan atas bidang tanah tersebut
dikarenakan ada pihak lain yang dapat menunjukkan bukti kepemilikan yang lebih sah dan benar,
maka saya akan tunduk terhadap hukum dan bersedia menyerahkan sertipikat atas tanah tersebut
kepada Kantor Pertanahan untuk dibatalkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Bahwa bidang tanah yang saya mohon ini tidak sedang dalam agunan, gadai, ataupun sewa dengan
pihak lain, dan apabila dikemudian hari ada pihak lain yang merasa dirugikan dan menuntut bahwa
atas bidang tanah yang saya mohon tersebut dalam penguasaannya dengan bukti perjanjian gadai,
sewa, ataupun yang lainnya, maka saya bersedia menyerahkan sertipikat atas tanah tersebut
kepadanya dengan sukarela;
6. Bahwa bidang tanah yang saya mohon ini, benar-benar belum terdaftar (belum bersertipikat) dan
apabila dikemudian hari ternyata lokasi tanah yang saya mohon ini sudah bersertipikat, maka saya
akan menyerahkan kembali sertipikat kedua ini kepada Kantor Pertanahan untuk dibatalkan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
7. Bahwa dengan perolehan hak atas tanah ini, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah melebihi
ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
8. Bahwa dengan perolehan hak atas tanah ini, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah absente
(guntai) menurut ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
8. Bahwa dengan ..........................
9. Bahwa dengan perolehan hak atas tanah ini, saya menyadari bahwa apabila pernyataan
sebagaimana dimaksud pada point c dan d tersebut tidak benar, maka tanah kelebihan maksimum
atau tanah absente tersebut menjadi objek Landreform;
10. Bahwa selain Surat Pernyataan ini dan surat-surat yang telah diserahkan kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur untuk memperoleh sertipikat Hak Atas Tanah, tidak ada lagi surat-surat
yang berkaitan dengan tanah yang dimaksud;
11. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak masuk dalam tanah Kawasan Hutan, Fasilitas Umum, atau
tanah terlarang lainnya.
12. Tanah yang saya kuasai tersebut adalah benar-benar merupakan tanah yang clean and clear, yang
secara fisik maupun yuridis tidak ada keberatan atau “klaim” dari pihak lain, tidak dalam sengketa
dan konflik, secara fisik jelas batas-batasnya, tidak tumpang tindih, tidak berada dalam kawasan
hutan dan tidak dilekati oleh sesuatu hak atas tanah;
Bahwa apabila semua pernyataan saya sebagaimana tersebut di atas tidak benar, maka saya bersedia
menanggung semua akibat hukumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : SUGIYANTO
NIK : 1807161306720001
Agama : Islam
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun I 007/003 Teluk Dalem
2. Nama : MUKHLISIN
NIK : 1807161006820011
Agama : Islam
Umur : 40 Tahun
Alamat : Dusun II 010/004 Teluk Dalem
Dibuat Di : Teluk Dalem

SAKSI-SAKSI, Pada Tanggal : 14 Februari 2022
1. SUGIYANTO ( ) Yang Membuat Pernyataan,
Materai
10.000
2. MUKHLISIN ( )
MUHAMMAD AFIFUDIN
Mengetahui :
Kepala Desa/Kel. : Teluk Dalem
( WIJI NUR SALAM )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA –TUA KAMPUNG
Pada hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Teluk Dalem Kecamatan Mataram Baru Kab. Lampung Timur,
bersama dengan pemilik tanah beserta Tua-Tua Kampung dan Pemilik Tanah yang berbatasan dengan
Saudara Muhammad Bahrul Ulum dan Muhammad Afifudin Telah melakukan pemeriksaan terhadap
sebidang tanah Pekarangan Yang terletak di Dusun II Sukasari Timur Desa Teluk Dalem seluas 7.125 M²,
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Muklas

Sebelah Timur : Wakaf Masjid, Jalan
Sebelah Selatan : Muklas
Sebelah Barat : Jalan
Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar keterangan / pernyataan Tua-tua Kampung
dapat dijelaskan bahwa :
1) Tanah tersebut adalah tanah milik adat/ tanah Negara yang belum terdaftar.
2) Riwayat / asal – usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Semula (dahulu) tanah tersebut adalah kepunyaan ADAT
b. Pada Tahun 1965 tanah tersebut kepunyaan MBAH SYUKUR Berdasarkan tanah
Bukaan/Tebang Sendiri
c. Pada Tahun 1980 beralih kepada MUKLAS Berdasarkan Waris dari MBAH SYUKUR
d. Pada Tahun 2014 beralih kepada MUHTAR SYA’RONI MS Berdasarkan Jual Beli dari MUKLAS
e. Pada Tahun 2020 beralih kepada MUHAMMAD AFIFUDIN Berdasarkan Hibah dari MUHTAR
SYA’RONI MS
Batas-batas/ tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar-benar berada ditempatnya serta
diakui oleh pihak yang berbatasan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa tanah Pekarangan yang
dimaksud adalah benar-benar kepunyaan MUHAMMAD AFIFUDIN Yang secara fisik pada saat ini tidak ada
sangkut paut atau sengketa dengan pihak lain.
Demikian berita acara pemeriksaan tanah danTua-tua kampung ini dibuat penuh tanggungjawab
kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Teluk Dalem. 14 Februari 2022

Mengetahui,
Pemilik Tanah, Kepala Desa Teluk Dalem
Kec. Matarm Baru
Materai
10.000
MUHAMMAD AFIFUDIN WIJI NUR SALAM
TUA-TUA KAMPUNG : PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN
1. SUGIYANTO (……………………..) 1. Utara : Muklas (………………)

(Kepala Dusun II)
2. Timur : Wakaf Masjid, Jalan (………………)
2. MUKHLISIN (……………..……..) 3. Selatan : Muklas (………………)

(Ketua RT 010)
4. Barat : Jalan (………………)
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Dusun II
RT/RW : 010/004
Desa / Kelurahan : Teluk Dalem
Kabupaten : Lampung Timur
Luas : 7.125 M²
Status Tanah : Hak Milik/Belum Bersertifikat
Dipergunakan untuk : Non Pertanian
Batas-batas tanah
Sebelah Utara berbatasan dengan : Muklas
Sebelah Timur berbatasan dengan : Wakaf Masjid, Jalan
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Muklas
Sebelah barat berbatasan dengan : Jalan
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari KH. MUHTAR SYA’RONI MS Sejak tahun 2020 yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia unutk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. N a m a : SUGIYANTO
Umur : 50 Tahun
2. N a m a : MUKHLISIN
Umur : 40 Tahun
Teluk Dalem, 14 Februari 2022
Saksi: Yang menyatakan,
1. SUGIYANTO ( …………… ) Materai

10.000
2. MUKHLISIN ( …………… )
MUHAMMAD AFIFUDIN
Mengetahui :
Kepala Desa : TELUK DALEM
Kecamatan : MATARAM BARU
WIJI NUR SALAM

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki dan menguasai sebidang tanah Non Pertanian
seluas + 7.125 M² (Tujuh Ribu Seratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) yang terletak di Dusun II
RT/RW 010/004 Desa Teluk Dalem Kecamatan Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur.
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Atas Pemilikan dan Penguasaan tanah tersebut, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut adalah tanah milik adat / tanah Negara yang belum terdaftar.
2. Tanah tersebut telah kami kuasai / miliki selama 2 (Dua) tahun yang saya peroleh dari KH.
MUHTAR SYA’RONI MS
3. Riwayat / asal – usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Semula (dahulu) tanah tersebut adalah kepunyaan ADAT
b. Pada Tahun 1965 tanah tersebut kepunyaan MBAH SYUKUR Berdasarkan tanah Bukaan/Tebang
Sendiri
c. Pada Tahun 1980 beralih kepada MUKLAS Berdasarkan Waris dari MBAH SYUKUR
d. Pada Tahun 2014 beralih kepada MUHTAR SYA’RONI MS Berdasarkan Jual Beli dari MUKLAS
e. Pada Tahun 2020 beralih kepada MUHAMMAD AFIFUDIN Berdasarkan Hibah dari MUHTAR
SYA’RONI MS
4. Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan itikad baik
5. Selama menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu oleh pihak lain.
6. Masyarakat Desa/Kelurahan tempat letak tanah mengakui dan membenarkan kepemilikan tanah
tersebut.
7. Tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannnya.
8. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya
bersedia dituntut dimuka hakim, baik secara Pidana maupun Perdata karena memberi keterangan
palsu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Saksi: Yang menyatakan,
1. SUGIYANTO ( …………… ) Materai

Umur 50 Tahun 10.000
2. MUKHLISIN ( …………… )
MUHAMMAD AFIFUDIN
Umur 40 Tahun
Mengetahui :
WIJI NUR SALAM

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di
Jalan : Dusun II RT/RW 010/004
Penggunaan : Non Pertanian
Luas : 7.125 M²
Batas-batas Tanah
Sebelah Utara : Muklas
Sebelah Timur : Wakaf Maskid, Jalan
Sebelah Selatan : Muklas
Sebelah barat : Jalan
Batas bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 2020 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus
menerus, tidak dalam keadaan sengketa batas/kepemilikan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian
hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. N a m a : SUGIYANTO
NIK : 1807161306720001
Agama : Islam
Umur : 50 Tahun
2. N a m a : MUKHLISIN
NIK : 1807161006820011
Agama : Islam
Umur : 40 Tahun
DIBUAT DI : TELUK DALEM
PADA TANGGAL : 14 FEBRUARI 2022
Saksi: YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
1. SUGIYANTO ( …………… )
Materai
2. MUKHLISIN ( …………… ) 10.000
MUHAMMAD AFIFUDIN
Mengetahui :
WIJI NUR SALAM

SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang dimiliki
oleh saudara :
Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Bidang tanah tersebut terletak di :

Jalan/Dusun : Dusun II RT/RW 010/004
Luas tanah tersebut berdasarkan surat – surat bukti kepemilikan yang telah ada, adalah Seluas 7.125 M2.
Setelah dilaksanakan pengukuran kadastral oleh Petugas Ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung
Timur, ternyata hasil luas yang diperoleh adalah M 2 dari hasil pengukuran tersebut
2
terdapat perbedaan luas sebanyak M.
Kenyataan angka luasnya semakin membesar, kami sebagai tetangga yang berbatasan tidak merasa
keberatan dan tidak merasa dirugikan karena waktu dilaksanakan pengukuran tanah tersebut, kami masing
– masing menghadirinya dan sama – sama menyetujui batas – batas tanah dimaksud. Kami masing –
masing pemilik tanah yang berbatasan tidak akan menuntut pihak manapun atas perbedaan luas tanah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak lain, serta
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
TETANGGA YANG BERBATASAN
Sebelah Utara : Nama : MUKLAS

Materai
Pekerjaan : 10.000
Sebelah Timur : Nama : WAKAF MASJID, JALAN

Pekerjaan :
Alamat :
Sebelah Selatan : Nama : MUKLAS

Pekerjaan :
Sebelah Barat : Nama : JALAN

Pekerjaan :
Alamat :

Mengetahui :
WIJI NUR SALAM

SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di :

Luas tanah tersebut berdasarkan surat – surat bukti pemilikan yang saya punyai adalah Seluas 7.125 M2.
Luas tanah tersebut berdasarkan hasil ukuran Petugas Ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung
Timur adalah seluas M 2. Dengan demikian terdapat perbedaan luas sebanyak
2
M . dimana angka luas tersebut mengecil adanya.
Dengan ini saya menyatakan menerima luas hasil Pengukuran Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten
Lampung Timur, dan saya tidak akan menuntut pemilik sebelumnya maupun pihak lain atas perbedaan luas
tersebut.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak lain, serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,
Pemilik / Pemohon
Materai
10.000
MUHAMMAD AFIFUDIN
SURAT PERNYATAAN
TANAH-TANAH LAIN YANG DIMILIKI PEMOHON
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

- Bahwa saya, istri/ suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya telah mempunyai
tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak : ( ) bidang, dan luas
keseluruhannya adalah : M2 ( ).
- Bahwa PT. ( Badan Hukum ) telah mempunyai tanah-tanah ( termasuk tanah yang dimohon ) sebanyak
: ……. ( ……………………………….. ) bidang dan luas keseluruhannya adalah : ……………….M 2
( …………………………………………… )
Yang perinciannya terdiri dari :
STATUS HAK LETAK TANAH

No (JELASKAN No. HAK/ BELUM LUAS ( M2 ) KECAMATAN
SERTIFIKAT) KAB./ KOTA dan/ PROPINSI
Jumlah : bidang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan
apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.
Yang menyatakan,
Pemilik / Pemohon
Materai
10.000
MUHAMMAD AFIFUDIN
SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Adalah calon penerima hak sebidang / sebagian tanah :

- Peta Bidang. No……………… NIB ……………… Tgl ………………luas …………. M².
- Terletak di Dusun II Rt/ Rw 010/004 Desa Teluk Dalem Kecamatan Mataram Baru Kabupaten
Lampung Timur.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Saya menyatakan dengan sesunggguhnya :

a. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi
ketentuan maksimum penguasan tanah menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
b. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak menjadi pemegang hak atas tanah absente (guntai)
menurut ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
c. Bahwa perolehan hak atas tanah ini saya menyadari bahwa apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud pada a dan b tersebut tidak benar maka tanah kelebihan maksimum atau tanah absente
tersebut menjadi objek landreform.
d. Bahwa bidang tanah yang dimohon ini, benar belum terdaftar (belum bersertipikat).
e. Bahwa selain Surat Pernyataan ini dan Surat-surat yang telah diserahkan kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur untuk memperoleh sertipikat Hak Atas Tanah, tidak ada lagi surat-surat
yang berkaitan dengan tanah dimaksud.
f. Bahwa perolehan hak atas tanah ini tidak masuk dalam tanah Kawasan Hutan, Fasilitas Umum atau
tanah terlarang lainnya.
g. Bahwa perolehan hak atas tanah ini saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila
pernyataan sebagaimana tersebut diatas tidak benar
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Yang menyatakan,
Pemilik / Pemohon
Materai
10.000
MUHAMMAD AFIFUDIN
SURAT PERNYATAAN

Umur : 32 Tahun
NIK : 1807160306900001
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan :

1. Saya mempunyai sebidang tanah hak milik / hak guna bangunan / yang belum terdaftar, yang
terletak :
Dengan batas-batas tanah :

Sampai saat ini belum pernah dikenai PBB sampai dengan tahun 2022 Untuk sementara
sebagai pedoman dalam rangka permohonan sesuatu hak atas tanah/proses balik nama saya
pergunakan PBB tetangga sekitar tanah tersebut An.
NO. SPPT (NOP) :
URAIAN LUAS (M2) NJOP LUAS x NJOP

Tanah ( bumi ) Rp. Rp.
Bangunan Rp. Rp.
NJOP PBB Rp.
Harga Transaksi Rp.
2. Apabila dikemudian hari perhitungan NJOP PBB tidak benar, saya bersedia untuk memperbaiki dan
membayar kekurangan biaya yang berkaitan dengan proses pembayaran BPHTB dalam rangka
permohonan sesuatu hak tanah/ proses balik nama.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Yang menyatakan,
Pemilik / Pemohon
Materai
10.000
MUHAMMAD AFIFUDIN
Mengetahui :
WIJI NUR SALAM

Blanko Kosong Mas Afif 7.125 M2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Kosong Mas Afif 7.125 M2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 13

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Atas bidang hak / tanah Negara :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

----------------Selanjutnya disebut sebagai pihak I (Pertama) sebagai Pemberi Kuasa--------------

----------------Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa--------------

Dengan ini pihak I (Pertama) sebagai Pemilik Tanah yang terletak di :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MASRURI MUHAMMAD AFIFUDIN

WIJI NUR SALAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya menyatakan dengan sesungguhnya :

Dibuat Di : Teluk Dalem

1. SUGIYANTO ( ) Yang Membuat Pernyataan,

( WIJI NUR SALAM )

Sebelah Utara : Muklas

Teluk Dalem. 14 Februari 2022

MUHAMMAD AFIFUDIN WIJI NUR SALAM

TUA-TUA KAMPUNG : PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

1. SUGIYANTO (……………………..) 1. Utara : Muklas (………………)

2. MUKHLISIN (……………..……..) 3. Selatan : Muklas (………………)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. SUGIYANTO ( …………… ) Materai

WIJI NUR SALAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : MUHAMMAD AFIFUDIN

Teluk Dalem, 14 Februari 2022

1. SUGIYANTO ( …………… ) Materai

WIJI NUR SALAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

WIJI NUR SALAM

Bidang tanah tersebut terletak di :

TETANGGA YANG BERBATASAN

Sebelah Utara : Nama : MUKLAS

Sebelah Timur : Nama : WAKAF MASJID, JALAN

Sebelah Selatan : Nama : MUKLAS

Sebelah Barat : Nama : JALAN

Teluk Dalem, 14 Februari 2022

WIJI NUR SALAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD AFIFUDIN

Adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/Dusun : Dusun II RT/RW 010/004

Teluk Dalem, 14 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Yang perinciannya terdiri dari :

STATUS HAK LETAK TANAH

Teluk Dalem, 14 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Adalah calon penerima hak sebidang / sebagian tanah :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Saya menyatakan dengan sesunggguhnya :

Teluk Dalem, 14 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Dengan ini menyatakan :

Dengan batas-batas tanah :

URAIAN LUAS (M2) NJOP LUAS x NJOP

Teluk Dalem, 14 Februari 2022

WIJI NUR SALAM

Anda mungkin juga menyukai