SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ZULKIFLI
TTL/Umur : Majene, 07-11-1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 6472010711880002

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ada menguasai sebidang Tanah beserta
bangunan diatasnya yang letak, ukuran, batas-batas, serta penggunaan/keadaan dan asal usulnya diuraikan
sebagai berikut :

 Terletak Di
Jalan/RT : Jl. Wonomulyo RT.08 RW.01
Desa/Kampung : Wonomulyo
Kecamatan : Tanjung Palas Timur
Kabupaten : Bulungan
Propinsi : Kalimantan Utara
 UKURAN TANAH
Panjang : ± 275 M
Lebar : ± 186 M
Luas : ± 51.150 M2
 BATAS-BATASNYA
Utara : Tanah Sdr. Muslim
Selatan : Tanah Sdr. Jamal Ali
Timur : Tanah Sdr. Rasyid
Barat : Tanah Sdr. Pardi
 Dipergunakan Untuk : Perkebunan Sawit
 Berasal dari : Tanah Negara yang saya garap sejak Tahun 2013 tapi belum
dibuat kan surat menyurat nya.

Demikian Surat Pernyataan Penguasaan Tanah ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda
tangani diatas kertas bermaterai cukup dalam 1(satu) rangkap dihadapan Pejabat yang berwenang dan para
saksi batas, tidak karena terpaksa dan atau dipaksa oleh pihak manapun juga.

Tanda Tangan saksi-saksi : Wonomulyo, 22 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan,

1. Timur : Rasyid : …………….

2. Selatan : Jamal Ali : …………….

( ZULKIFLI )
3. Barat : Pardi : …………….

4. Utara : Muslim : …………….

 Mengetahui,
Nomor : 11.I/272-DWM/SPPT/V/2015
Tanggal : 22 Mei 2015

Kepala Desa Wonomulyo Camat Tanjung Palas Timur

JUNAIDI SUGIYARTO, SE
NIP.97702302030122003

SKET / GAMBAR LETAK TANAH

TIM PENGUKUR :

1. KECAMATAN : KAMALUDDIN ( …………….. )

2. BAGIAN PERTANAHAN : PILIPUS MASANG, AP ( …………….. )

PEMKAB. NUNUKAN

TIM PENGUKUR :

1. PUTRA AMIRUL :( …………….. )

2. SAMSUDIN : ( …………….. )

3. HARIANTO :( …………….. )