Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Propinsi SUMBAR No_

500/88/BPN2007 tanggal 8 Februari 2007

Formulir C

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

(MILIK PERORANGAN)
Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ILALLUDDIN
Umur : 48Tahun
Suku : Mendailing
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
No. KTP : 1312021208650001
Alamat : Jorong Lombok, Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya / kami dengan itikat telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Gugung Pioner
RT/RW :-
Jorong : Lombok
Kenagarian : Ujung Gading
Kecamatan : Lembah Melintang
Kabupaten : Pasaman Barat
Status Tanah : Tanah Milik Adat Yang Belum Terdaftar
Seluas : 17097
Penggunaan Tanah : Perkebunan Kelapa Sawit
Batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatas dengan : ROSMA
Sebelah Selatan berbatas dengan : BATANG SIJANIH
Sebelah Timur berbatas dengan : ANAK SUNGAI
Sebelah Barat berbatas dengan : BATANG SIJANIH
Bidang tanah tersebut Saya/ Kami peroleh dari RUSDAN sejak tahun 2013
Melalui cara Jual Beli sesuai dengan Surat Tertulis tanggal 17 Juli 2013 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus tidak
dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan dibenarkan oleh dua orang Saksi-saksi:

1. Nama : MARWASI 2. Nama : SYAIFUL. AM

Umur : 44 Umur : 45
Suku : Mandailing Suku : Mandailing
Selaku : Kepala Jorong Selaku : Tetua Adat / Tokoh Masyarakat
Alamat : Lombok Alamat : Lombok

Apabila Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.

Ujung Gading, 25 Juli 2013

Yang Menyatakan

(ILALLUDDIN)

Saksi-Saksi

1. MARWASI (..) 2. SYAIFUL. AM (..)

Saksi Sepadan : Waris-waris :

1. ROSMA (..) 1. FITRI HAYANI (..)
2. WADIKA PUTRA (..)
Mengetahui :
Wali Nagari Ujung Gading Ketua LAN Ujung Gading,

( BURHANUDDIN. Z ) ( ANTONIUS, SH. MH. TUANKU SATI )

Catatan : Saksi adalah Tertua Adat setempat dan/atau Tokoh Masyarakat yang mengetahui penguasaan tanah tersebut dan bertempat tinggal di daerah tersebut serta tidak
mempunyai hubungan dengan pemohon sampai derajat kedua baik vertical maupun horizontal
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
KECAMATAN LEMBAH MELINTANG
WALI NAGARI UJUNG GADING
Jl. Nusantara Barat No. Telp. (0753) 470002

SURAT KETERANGAN TANAH

No : 593.21/ /WN.UG/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Ujung Gading, Kecamatan Lembah Melintang Kabupaten Pasaman
Barat, setelah mengadakan pemeriksaan dengan teliti ditempat, menerangkan bahwa :

1. Sebidang Tanah Perkebunan Kelapa Sawit yang terletak di Gugung Pioner, Jorong Lombok, Nagari Ujung
Gading, Kabupaten Pasaman Barat Luas 17097 Meter adalah kepunyaan :

Nama : ILALLUDDIN
Umur : 48 Tahun
Suku : Mandailing
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
No. KTP : 1312021208650001
Alamat : Jorong Lombok, Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barat
Sesuai dengan Surat Pernyataan yang bersangkutan tanggal 17 Juli 2013

2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan : ROSMA
Sebelah Selatan berbatas dengan : BATANG SIJANIH
Sebelah Timur berbatas dengan : ANAK SUNGAI
Sebelah Barat berbatas dengan : BATANG SIJANIH
3. Bahwa tanah tersebut statusnya adalah Tanah Milik Adat yang belum terdaftar.
4. Bahwa tanah tersebut dipergunakan untuk Perkebunan Kelapa Sawit.
5. Tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak dikenakan suatu sitaan, tidak tergadai atau diberikan dengan beban-
beban lainnya.

Demikianlah keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam rangka pengurusan
Permohonan Hak Atas Tanah tersebut ke Instansi yang berwenang (Kantor Pertanahan Kabupaten Pasaman Barat).

Ujung Gading, 25 Juli 2013

Wali Nagari Ujung Gading

(BURHANUDDIN. Z)
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK
PENGUASAAN TANAH ULAYAT SABDANUR DATUK RAJO SAMPONO
DI KEJORONGAN KOTO SAWAH NAGARI UJUNG GADING
KECAMATAN LEMBAH MELINTANG
KABUPATEN PASAMAN BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Khairan Datuk Rajo Sampono Ninik Mamak Dusun Tareh, di
Kejorongan Koto Sawah, Nagari Ujung Gading, Kecamatan Lembah Melintang Kabupaten Pasaman Barat
dengan ini menyatakan penyerahan hak Penguasaan atas sebidang tanah yang terletak di Kejorongan Koto sawah,
Nagari Ujung Gading, Kecamatan Lembah Melintang, Kabupaten Pasaman Barat seluas 3.358.94 M2 Kepada :

Nama : INDOMORA
Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jorong Koto Sawah, Nagari Ujung Gading
Kecamatan Lembah Melintang, Kabupaten Pasaman Barat

Dengan batas batas sepadan sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan Tanah ALIMAN SURDIN
- Sebelah Selatan berbatas dengan Tanah YUSRIZAL
- Sebelah Timur berbatas dengan Tanah M. ZAKI
- Sebelah Barat berbatas dengan Tanah M. NASIR

Penyerahan Hak Penguasaan Tanah yang dimaksud menjadi hak milik bagi yang bersangkutan.
Demikianlah Surat Pernyataan Hak ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 20 Februari 2017

Yang Menyerahkan :
Mengetahui :
Ketua Kerapatan Adat Nagari

INDOMORA
Datuk Sampono
YURNALIS. M
Khatib Bosa

Mengetahui :
Wali Nagari Parik

HENDRA JONI, A.Md