SURAT KETERANGAN GANTI RUGI TANAH

Nomor :
Tanggal :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menerangkan:

1. Nama : SAHARUDDIN
Umur : 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lancang Kuning I RT.004/RW.004 Desa Simpang Padang
Disebut Pihak Pertama (1).
Bahwa benar nama yang tersebut di atas mempunyai sebidang tanah yang terletak di kawasan RT.004/
RW.004 Desa Simpang Padang, Kecamatan Bathin Solapan, Kabupaten Bengkalis. Adapun tanah tersebut
berukuran 6 x 14 meter, dan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan harga Rp. 15.000,000.
2. Nama : WIRADI
Umur : 30 Tahun
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tdk Bekerja
Tempat tinggal : Jl. Cemara I RT.002/RW.011 Desa Balai Makam
Disebut Pihak Kedua (II)
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah utara dengan Jalan 2 meter 6 M
Sebelah timur dengan Eli Nur 14 M
Sebelah selatan dengan Eli Nur 6 M
Sebelah barat dengan Bahrum 14 M
Adapun pengakuan pihak pertama tidak pernah memborohkan tanahnya dengan cara apapun juga kepada
orang lain, dan tidak ada orang lain yang mempunyai sesuatu hak apapun juga di atas tanah ini.
Demikianlah surat keterangan ganti rugi tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya,dan diberikan kepada
Pihak Kedua (II) dengan di tanda tangani sepadan tanah yang masing masing membubuhkan tanda tangan di
bawah ini:
Simpang Padang, 10 Februari 2020
Pihak Kedua Pihak pertama

WIRADI ELI NUR

Tanda tangan saksi –saksi yang menerangkan:

Jalan 2 meter ( ___________________ )
Eli Nur ( ____________________ )
Eli Nur ( ___________________ )
Bahrum ( ____________________ )

KETUA RT.004
KETUA RW.004

IRWAN SYAMSUAR. G
Mengetahui
Kepala Desa Simpang Padang

ASRIZAL, SH., MH.

SURAT KETERANGAN SAKSI SEMPADAN

 Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas. Kami Yang Bertanda Tangan
di bawah ini, menerangkan bahwa benar :

Nama : SAHARUDDIN
Umur : 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lancang Kuning I RT.004/RW.004 Desa Simpang Padang

Mempunyai Sebidang Tanah Yang berukuran lebih kurang 6 x 14 meter Yang terletak di RT.004/RW.004
Desa Simpang Padang berbatas :

Sebelah utara dengan Jalan 2 meter 6 M

Sebelah timur dengan Eli Nur 14 M
Sebelah selatan dengan Eli Nur 6 M
Sebelah barat dengan Bahrum 14 M

Tanah tersebut di peroleh Tahun dari

Demikianlah keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata keterangan ini tidak benar/
salah, maka kami bersedia dituntut berdasarkan undang undang berlaku.

Yang menerangkan:

1. Jalan 2 meter ( ___________________ )

2. Eli Nur ( ___________________ )

3. Eli Nur ( ___________________ )

4. Bahrum ( ___________________ )

Diketahui Oleh:

KETUA RT.004 KETUA RW.004

IRWAN SYAMSUAR. G

Mengetahui
Kepala Desa Simpang Padang

ASRIZAL, SH., MH.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHARUDDIN
Umur : 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lancang Kuning I RT.004/RW.004 Desa Simpang Padang
Kecamatan : Bathin Solapan
Kota/Kabupaten : Bengkalis
Kartu Tanda Penduduk : Provinsi Riau

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk Kuasa Ahli Waris selaku pemilik/ penggarap sebidang tanah
usaha/garapan/milik yang saya usahakan terus menerus terletak di Desa Simpang Padang, Kecamatan
Bathin Solapan Kabupaten Bengkalis.

Bahwa saya: SAHRUDDIN Menjamin Tanah tersebut sebagai berikut:

1. Tidak terkenasitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa
2. Tanah tersebut tidak diborohkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain
3. Tanah tersebut belum pernah di serah kepada orang atau pihak lain
4. Bahwa saya dan ahli waris menjamin baik sekarang maupun dikemudian hari,jika ada
tuntutan/gugatan dari pihak lain, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyelesaikan
secara tuntas,dan tidak melibatkan pejabat yang mengeluarkan surat keterangan tanah saya
tersebut.
5. Bahwa saya dan ahli waris akan memenuhi kewajiban kepada pemerintah yang berkenaan terhadap
tanah tersebut dan sepenuh nya menjadi tanggungan dan tanggung jawab saya dan ahli waris saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan akal pikiran sehat, tanpa paksaan
orang lain dan setelah dibacakan/ dijelaskan pernyataan ini maka saya menurunkan tanda tangan saya/ cap
jempol di hadapan pejabat setempat.

Simpang Padang, 10 Februari 2020

Pihak pertama

SAHRUDDIN

Diketahui Oleh,

KETUA RW.004 KETUA RT.005

IRWAN SYAMSUAR. G

GAMBAR /SKET LOKASI TANAH

Atas Nama : SAHARUDDIN
Terletak di : Jalan Lancang Kuning
RT / RW : 04 / 04
Desa / Kelurahan : Simpang Padang
Kecamatan : Bathin Solapan
Kabupaten : Bengkalis
Sebidang tanah untuk : Perumahan
Ukuran tanah : 6 X 14 Meter dengan luas 84 M2

JALAN 2 METER

6 M
BAHRUM

14 M
14 M ELI NUR

6 M

ELI NUR

Diukur dan digambar oleh :

Muhammad Idris

Pada tanggal : 10 Februari 2020

SAKSI- SAKSI:
Para pemilik tanah sempadan :
1. Sebelah utara : Jalan 2 meter (______________)
2. Sebelah timur : Eli Nur (______________)
3. Sebelah selatan : Eli Nur (______________)
4. Sebelah barat : Bahrum (_______________)

Mengetahui :

KETUA RW.004 KETUA RT.005

IRWAN SYAMSUAR. G