“ SURAT KETERANGAN PENGAKUAN HAK “

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DRS. H. JOHAN EFENDI ARIP

2. Umur : 69 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Pensiunan PT BATUBARA
5. Kebangsaan / Agama : Indonesia / Islam
6. Alamat : Kompleks Bambu Mas Raya Blok K No 05 RT
011 RW 08 Pondok Bambu. Jakarta Timur

Dengan ini mengakui bahwa sesungguhnya bahwa mempunyai sebidang tanah Sawah seluas
260 m² ( P = 26 m, L = 10 m ) terletak di Ataran Tambun Desa Jepara Kec. BPR Ranau Tengah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dengan batas-batas sebagai berikut:

- Timur : Berbatasan dengan SD Negeri Jepara

- Barat : Berbatasan dengan tanah milik Drs. H. Johan Efendi Arif
- Selatan : Berbatasan dengan tanah milik Drs. H. Johan Efendi Arif
- Utara : Berbatasan dengan tanah milik Zamzami

Surat keterangan pengakuan hak ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan menyatakan bahwa
tanah Sawah tersebut tidak dalam sangketa, tidak tergadaikan dan saya sanggup dituntut di
pengadilan apabila keterangan saya ini tidak benar.

Demikian surat keterangan tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada pihak-pihak
terkait dapat memakluminya.
Jepara, 15 / 10 / 2016
Saksi-saksi Yang bersangkutan
- H. Amirrudin Moelimin ( ........................... )

- Arahman Kamil ( ........................... )

- Mesra Tamzi ( ........................... ) DRS. H. JOHAN EFENDI ARIP

Nomor : 593 / 05 /SKT /BPRRT / 2017

Ikut Menguatkan Tanggal : ........... ................... 2017
KEPALA DUSUN I MENGETAHUI
PJS KEPALA DESA JEPARA

NURJAYA KASMI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA JEPARA
Alamat: Desa Jepara Kec. BPR Ranau Tengah, OKU Selatan

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 593 / / SKT / BPR RT. / I / 2016

Kepala Desa Jepara Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering
Ulu Selatan menerangkan bahwa :

1. Nama : DRS. H. JOHAN EFENDI ARIP

2. Umur : 69 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Pekerjaan : Petani

5. Kebangsaan / Agama : Indonesia / Islam

6. Alamat : Kompleks Bambu Mas Raya Blok K No 05 RT 011

RW 08 Pondok Bambu. Jakarta Timur
7. Betul- betul mempunyai : Sebidang tanah Sawah
a. Luas : 260 m² ( P = 26 m L = 10 m )
b. Terletak di : Dusun I Desa Jepara
c. Batas-batas sebagai berikut :
- Timur : Berbatasan dengan SD Negeri Jepara
- Barat : Berbatasan dengan tanah milik Drs. H. Johan Efendi Arif
- Selatan : Berbatasan dengan tanah milik Drs. H. Johan Efendi Arif
- Utara : Berbatasan dengan tanah milik Zamzami

8. Ditaksir seharga : -
9. Keterangan Lain : Berdasarkan SKPH tanggal 15 / 10/ 2016
Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.
Tanda Tangan Ikut menguatkan Jepara , 15 / 10 / 2016
Yang bersangkutan KADUS I PJS KEPALA DESA JEPARA

DRS. H. JOHAN EFENDI ARIP NURJAYA KASMI, SE

Nomor : 593 / 36/ SKT /BPRRT/X/2017
Tanggal : ........................... 2017
MENGETAHUI
CAMAT BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH

JUPRONI, S.Pd.I, M.Si

NIP. 196401031996111001
 AKTA PELEPASAN HAK
Nomor : 593 / /APH / 2017

Pada hari ini, hari Kamis tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas datang
menghadap kepada saya Juproni, S.Pd.I, M.Si NIP. 196401031996111001 Camat Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan dihadiri saksi-
saksi yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami dan akan disebut pada bagian akhir Akta
Pelepasan Hak ini :

1. Nama : DRS. H. JOHAN EFENDI ARIP

Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Kompleks Bambu Mas Raya Blok K No 05 RT
011 RW 08 Pondok Bambu. Jakarta Timur
..................Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : MARSALENA, S.Pd

: (Atas nama SD Negeri Jepara )
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Kepala SD Negeri Jepara
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Alamat Kelurahan Simpang Sender Kec BPR RT
..................Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

- Para penghadap yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami menerangkan bahwa pihak
pertama melepaskan haknya kepada pihak kedua menerima pelepasan dari pihak pertama
tanah hak milik pihak pertama

Berdasarkan : - Surat Keterangan Pengakuan Hak A.n . Drs. H. Johan Efendi Arip
- Surat Keterangan Tanah No : 593 / / SKT /BPRRT.XIV /X /2016
- Surat Hibah Tertanggal 15 Oktober 2016

Sebagian tanah tersebut terletak di :

1. Propinsi : Sumatera Selatan
2. Kabupaten : Ogan Komering Ulu Selatan
3. Kecamatan : Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
4. Tanah tersebut terletak di : Dusun I Desa Jepara
5. Luas
Tanah Seluas : 260 m² ( P = 26 m, L = 10 m )
 Batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

- Timur : Berbatasan dengan SD Negeri Jepara

- Barat : Berbatasan dengan tanah milik Drs. H. Johan Efendi Arif
- Selatan : Berbatasan dengan tanah milik Drs. H. Johan Efendi Arif
- Utara : Berbatasan dengan tanah milik Zamzami

- Selanjutnya para penghadap menerangkan bahwa Pelepasan Hak ini berupa Satu Bidang
Tanah Sawah
- Bahwa pelepasan hak ini terjadi dengan ganti rugi sebesar : Rp -
- Bahwa pihak pertama telah menerima uang sebesar ganti rugi pelepasan hak tersebut
diatas sebesar dari pihak kedua dan untuk menerima uang itu Akte Pelepasan Hak ini
berlaku sebagai kwitansi ( tanda terima )
- Bahwa pelepasan hak ini dilakukan dengan syarat- syarat sebagai berikut :
-
PASAL 1
Mulai hari ini hak atas tanah yang diuraikan dalam akta ini, telah dilepaskan kepada pihak
kedua yang mengaku bahwa pihak kedua telah menerima pelepasan dari pihak pertama dan
segala keuntungan yang didapat serta segala kerugian beban yang diderita atas tanah tersebut
menjadi tanggungan pihak pertama.

PASAL 2
Pihak pertama menjamin pihak kedua bahwa hak atas tanah tersebut tidak dikenakan sesuatu
sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan hutang piutang atau diberati dengan beban lain.

PASAL 3
Untuk menjamin mengenai tanah yang dilepas ini pihak pertama menerangkan bahwa apabila
ada tuntutan dari pihak manapun juga terhadap yang menerima pelepasan tanah tersebut.
Pihak pertama bersedia dihadapakan dimuka pengadilan negeri sebagai tindak pidana.

PASAL 4
Mengenai pelepasan hak ini segala akibatnya pihak-pihak memilih tempat kediaman hukum
yang umum di kantor panitera pengadilan negeri di Muaradua

Akhirnya pihak pertama menerangkan bahwa pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua
untuk memohon sesuatu hak atas tanah tersebut ke kantor Agraria dan

- menerima pemberian hak ini untuk selanjunya melakukan pemberian nama atas nama
pihak kedua.

- Kuasa-kuasa tersebut dalam pelepasan hak ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan
berakhir karena sebab-sebab apapun juga yang mengahiri suatu kuasa.
- Dari segala sesuatu yang tersebut diatas dibuatlah : Akta Pelepasan Hak ini
- Dibuat dan diresmikan di Jepara pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut pada kepala
akte pelepasan hak ini, dengan dihadiri saksi-saksi :
-
1. Kasmi, SE : PJS Kepala Desa Jepara
2. Nurjaya : Kadus I Desa Jepara

- Segala setelah akta pelepasan hak ini dibacakan oleh kami Camat Buay Pematang Ribu
Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
- Kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta pelapasan hak ini ditanda tangani oleh
penghadap dan saksi-saksi di depan Camat Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MARSALENA, S.Pd DRS. H. JOHAN EFENDI ARIP

Atas nama SD Negeri Jepara

Tanda tangan saksi

1. Kasmi, SE ( ................................... )

2. Nurjaya ( ................................... )

CAMAT BUAY PEMATANG RIBU

RANAU TENGAH

JUPRONI, S.Pd.I, M.Si

NIP. 196401031996111001