PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Gersamata,Desa Walando Kec. Gu, Kab. Buton Tengah KodePos 93761
LABUNGKARI
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama lengkap/ NIP : LA ODE MUHAMMAD ISRAN, A.Md.Kom/199306112019031010
2. Tempat/Tgl.Lahir : Raha, 11 Juni 1993
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat/Golongan Ruang (TMT) : Pengatur/ Gol. II/c (01 Maret 2019)
8. Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Buton Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 3 Thn 0 Bulan
10. Masa Kerja Tambahan : 0 Thn 7 Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : 3 Thn 7 Bln
12. Gaji Pokok : Rp.1.841.440
13. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Latawe Kec. Napano Kusambi Kab. Muna Barat
14. Menerangkan Dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai:
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp............................... sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda duda Rp............................... sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
Nama/Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan Keterangan
No.Urut
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (Ak.At.Aa)
1. DIAN TRIANA GARI 25/07/1994 13/07/2018 SMA Istri
2. SITTI REZQHYA S.L.MATO 19/01/2019 - BELUM Anak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Labungkari,
Mengetahui,
Atasan Langsung Yang Menerangkan,

JUMNIAH, AM.Keb LA ODE MUHAMMAD ISRAN, A.Md.Kom

NIP. 19670621 201001 1 002 NIP. 19930611 201903 1 010