RINCIAN PEMBAYARAN INSTALASI FARMASI RINCIAN PEMBAYARAN INSTALASI FARMASI

RSUD KAB. BUTON TENGAH RSUD KAB. BUTON TENGAH

No Resep : Hari/Tgl : No Resep : Hari/Tgl :

Nama Pasien : TTL/Umur : Nama Pasien : TTL/Umur :
No. RM : Nama Pet. : No. RM : Nama Pet. :
Ruangan : Paraf : Ruangan : Paraf :

Harga Harga Total Harga Harga Total

No. Nama Obat/BMHP Jumlah Satuan Ket. No. Nama Obat/BMHP Jumlah Satuan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Sub Jumlah Sub Jumlah

Jasa Farmasi* + PIO* Jasa Farmasi* + PIO*
JUMLAH JUMLAH

*Jasa Farmasi : *Jasa Farmasi :

Resep Obat Jadi = Rp 5.000 Resep Obat Jadi = Rp 5.000
Resep Obat Racikan = Rp 10.000 Resep Obat Racikan = Rp 10.000
*PIO = Rp 10.000 *PIO = Rp 10.000
PIO hanya berlaku untu Pasien Rawat Jalan dan Pasien Pulang PIO hanya berlaku untu Pasien Rawat Jalan dan Pasien Pulang
 RINCIAN PEMBAYARAN INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BUTON TENGAH

No Resep : Hari/Tgl :
Nama Pasien : TTL/Umur :
No. RM : Nama Pet. :
Ruangan : Paraf :

Harga Harga Total

Ket. No. Nama Obat/BMHP Jumlah Satuan Ket.
(Rp) (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sub Jumlah
Jasa Farmasi* + PIO*
JUMLAH

*Jasa Farmasi :
Resep Obat Jadi = Rp 5.000
Resep Obat Racikan = Rp 10.000
*PIO = Rp 10.000
PIO hanya berlaku untu Pasien Rawat Jalan dan Pasien Pulang