RESEP I RESEP II

R/Ctm 0,6 mg

Ventolin 0,5mg

Rhinofed 1/10 tab

Equal qs

Mf pulv dtd no xxx

S 3dd1 pulv pilek batuk sesak

R/ Kenacort 0,5 mg

Equall qs

Mf pulv dtd no X

S 3dd1

Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist) Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist)

1. a. Nama dokter 1. a. Nama dokter 

Alamat praktek Alamat praktek
b. No. Izin praktek b. No. Izin praktek

2. a. Tanggal penulisan resep 2. a. Tanggal penulisan resep

b. Tempat penulisan resep b. Tempat penulisan resep 

3. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan 3. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan
resep resep

4. a. Nama obat 4. a. Nama obat

Jumlah Jumlah
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
b. Cara pembuatan b. Cara pembuatan

5. Aturan pakai 5. Aturan pakai

6. Tanda tangan atau paraf dokter 6. Tanda tangan atau paraf dokter

7. a. Nama pasien 7. a. Nama pasien

Umur Umur
b. Berat badan b. Berat badan
Alamat Alamat

8. tanda seru & paraf dokter u/resep yang 8. tanda seru & paraf dokter u/resep yang
melebihi dosis maksimal melebihi dosis maksimal
RESEP III RESEP IV

R/Meloxicam 15mg

Diazepam 2mg R/Euthyrox 50mcg

Kodein 10mg No. XXX

Methylpred 2mg S 1dd1

Smf 1dd1 caps no XV

Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist) Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist)

9. a. Nama dokter  9. a. Nama dokter 

Alamat praktek Alamat praktek
b. No. Izin praktek b. No. Izin praktek

10. a. Tanggal penulisan resep 10. a. Tanggal penulisan resep

b. Tempat penulisan resep  b. Tempat penulisan resep 

11. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan 11. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan
resep resep

12. a. Nama obat 12. a. Nama obat

Jumlah Jumlah
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
b. Cara pembuatan b. Cara pembuatan

13. Aturan pakai 13. Aturan pakai

14. Tanda tangan atau paraf dokter 14. Tanda tangan atau paraf dokter

15. a. Nama pasien 15. a. Nama pasien

Umur Umur
b. Berat badan b. Berat badan
Alamat Alamat

16. tanda seru & paraf dokter u/resep yang 16. tanda seru & paraf dokter u/resep yang
melebihi dosis maksimal melebihi dosis maksimal
RESEP V RESEP VI

R/Diovan 80mg No XXX R/Janumet 50/500 No.Lx

S 0-0-1 S 1-0-1

R/Naxetam 1,5/5mg No XXX R/Amaryl M 2mg No.Xxx

S0-0-1 S 1-0-0

R/ Coralan 5mg No LX R/ Vytorin 10/20 No..Xxx

S1-0-1 S 1dd1 Malam

R/ Livalo 2mg No XXX R/Arcoxia 90mg No.X

S1dd1tab S 1dd1 Prn

Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist) Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist)

17. a. Nama dokter  17. a. Nama dokter 

Alamat praktek Alamat praktek
b. No. Izin praktek b. No. Izin praktek

18. a. Tanggal penulisan resep 18. a. Tanggal penulisan resep

b. Tempat penulisan resep  b. Tempat penulisan resep 

19. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan 19. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan
resep resep

20. a. Nama obat 20. a. Nama obat

Jumlah Jumlah
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
b. Cara pembuatan b. Cara pembuatan 

21. Aturan pakai 21. Aturan pakai

22. Tanda tangan atau paraf dokter 22. Tanda tangan atau paraf dokter

23. a. Nama pasien 23. a. Nama pasien

Umur Umur
b. Berat badan b. Berat badan
Alamat Alamat

24. tanda seru & paraf dokter u/resep yang 24. tanda seru & paraf dokter u/resep yang
melebihi dosis maksimal melebihi dosis maksimal
RESEP VII RESEP VIII

R/Cataflam 50mg No XV

S3dd1pc

R/Neurosanbe No XV R/Myonal Tab No X

S3dd1pc S3dd1

R/Neurotam No XV R/Methycobal 500 Cap No XX

S3dd1 S3dd1

R/Pantoprazole 40mg No X R/Celebrex 20mg No v

S2dd1 Ac S1dd1

R/Counterpain PX Tube No 1

Sue

Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist) Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist)

25. a. Nama dokter  25. a. Nama dokter 

Alamat praktek Alamat praktek
b. No. Izin praktek b. No. Izin praktek

26. a. Tanggal penulisan resep 26. a. Tanggal penulisan resep

b. Tempat penulisan resep  b. Tempat penulisan resep 

27. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan 27. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan
resep resep

28. a. Nama obat 28. a. Nama obat

Jumlah Jumlah
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
b. Cara pembuatan b. Cara pembuatan

29. Aturan pakai 29. Aturan pakai

30. Tanda tangan atau paraf dokter 30. Tanda tangan atau paraf dokter

31. a. Nama pasien 31. a. Nama pasien

Umur Umur
b. Berat badan b. Berat badan
Alamat Alamat

32. tanda seru & paraf dokter u/resep yang 32. tanda seru & paraf dokter u/resep yang
melebihi dosis maksimal melebihi dosis maksimal
RESEP IX RESEP X

R/ Lovequin 500mg No.XIV

S2dd1
R/ Rantin 50mg
R/Spasmal Tab No.XV
Vometa Ft 3mg
S3dd1
Pronicy 1mg
R/Lapraz 30mg No. XIV
Pulv IX
S2dd1
S 3dd 1 AC
R/Irbosyd No XIV
Untuk Mual
S2dd1

Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist) Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist)

33. a. Nama dokter  33. a. Nama dokter 

Alamat praktek Alamat praktek
b. No. Izin praktek b. No. Izin praktek

34. a. Tanggal penulisan resep 34. a. Tanggal penulisan resep

b. Tempat penulisan resep  b. Tempat penulisan resep 

35. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan 35. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan
resep resep

36. a. Nama obat 36. a. Nama obat

Jumlah Jumlah
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
b. Cara pembuatan b. Cara pembuatan

37. Aturan pakai 37. Aturan pakai

38. Tanda tangan atau paraf dokter 38. Tanda tangan atau paraf dokter

39. a. Nama pasien 39. a. Nama pasien

Umur Umur
b. Berat badan b. Berat badan
Alamat Alamat

40. tanda seru & paraf dokter u/resep yang 40. tanda seru & paraf dokter u/resep yang
melebihi dosis maksimal melebihi dosis maksimal
RESEP XI RESEP XII

R/Doxyciclin 50mg

Metoclorpramide 1mg
R/ CTM 0,25mg
Cimetidine 25mg
Kalmethasone 0,2mg
Disflatyl 1/6tab
Mfpulv dtd no XII
Loperamid 1/6tab
S 2dd 1
Cyanocobalamin 25mcg
Untuk pilek
Mf Cap Dtd No XII

S 2dd 1cap Pc

Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist) Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist)

41. a. Nama dokter  41. a. Nama dokter 

Alamat praktek Alamat praktek
b. No. Izin praktek b. No. Izin praktek

42. a. Tanggal penulisan resep 42. a. Tanggal penulisan resep

b. Tempat penulisan resep  b. Tempat penulisan resep 

43. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan 43. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan
resep resep

44. a. Nama obat 44. a. Nama obat

Jumlah Jumlah
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
b. Cara pembuatan b. Cara pembuatan

45. Aturan pakai 45. Aturan pakai

46. Tanda tangan atau paraf dokter 46. Tanda tangan atau paraf dokter

47. a. Nama pasien 47. a. Nama pasien

Umur Umur
b. Berat badan b. Berat badan
Alamat Alamat

48. tanda seru & paraf dokter u/resep yang 48. tanda seru & paraf dokter u/resep yang
melebihi dosis maksimal melebihi dosis maksimal
RESEP XIII RESEP XIV

R/ Ventolin 0,2mg

Avil 1/5 tab

R/Ciprofloxaxin 75mg
Kenacort 0,8mg
------------------- 2mg
Pulv XX
Mf pulv da in cap dtd No. XXX
S 3dd1pulv Batuk pilek
S 2dd cap 1
R/Pulmicort 0,5mg/ml no.V

R/Nacl 25mg no.II

Suc inhalasi

Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist) Kelengkapan Resep : (beri tanda checklist)

49. a. Nama dokter  49. a. Nama dokter 

Alamat praktek Alamat praktek
b. No. Izin praktek b. No. Izin praktek

50. a. Tanggal penulisan resep 50. a. Tanggal penulisan resep

b. Tempat penulisan resep  b. Tempat penulisan resep 

51. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan 51. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan
resep resep

52. a. Nama obat 52. a. Nama obat

Jumlah Jumlah
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
b. Cara pembuatan b. Cara pembuatan

53. Aturan pakai 53. Aturan pakai

54. Tanda tangan atau paraf dokter 54. Tanda tangan atau paraf dokter

55. a. Nama pasien 55. a. Nama pasien

Umur Umur
b. Berat badan b. Berat badan
Alamat Alamat

56. tanda seru & paraf dokter u/resep yang 56. tanda seru & paraf dokter u/resep yang
melebihi dosis maksimal melebihi dosis maksimal