PEMERINTAH KABUPATEN GARUT PEMERINTAH KABUPATEN GARUT PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET GARUT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET GARUT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET GARUT
Nama Pasien : ………………………………………………………………… Nama Pasien : ………………………………………………………………… Nama Pasien : …………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………
Tgl Masuk :………………………… Tgl Masuk : ………..………… Tgl Masuk :………………………… Tgl Masuk : ………..………… Tgl Masuk :………………………… Tgl Masuk : ………..…………
*) diisi untuk tarif INA CBGs Pasien BPJS *) diisi untuk tarif INA CBGs Pasien BPJS *) diisi untuk tarif INA CBGs Pasien BPJS
No. URAIAN BIAYA No. URAIAN BIAYA No. URAIAN BIAYA
I Tarif Ruang Perawatan IGD I Tarif Ruang Perawatan IGD I Tarif Ruang Perawatan IGD
1. Pendaftaran IGD dan Pemeriksaan Gawat Rp. 1. Pendaftaran IGD dan Pemeriksaan Rp. 1. Pendaftaran IGD dan Pemeriksaan Rp.
Darurat Gawat Darurat Gawat Darurat
2. Tarif Konsultasi/ Pemeriksaan dokter Rp. 2. Tarif Konsultasi/ Pemeriksaan dokter Rp. 2. Tarif Konsultasi/ Pemeriksaan dokter Rp.
spesialis/sub spesialis spesialis/sub spesialis spesialis/sub spesialis
3. Observasi IGD Rp. 3. Observasi IGD Rp. 3. Observasi IGD Rp.
4. Tindakan medik IGD Rp. 4. Tindakan medik IGD Rp. 4. Tindakan medik IGD Rp.
II Tarif Rawat Inap / Kamar/Akomodasi*) Rp. II Tarif Rawat Inap / Kamar/Akomodasi*) Rp. II Tarif Rawat Inap / Kamar/Akomodasi*) Rp.
1. Ruang Perawatan……………… Hari Rp. 1. Ruang Perawatan……………… Hari Rp. 1. Ruang Perawatan……………… Hari Rp.
2. Ruang perawatan Intensif……Hari*) Rp. 2. Ruang perawatan Intensif……Hari*) Rp. 2. Ruang perawatan Intensif……Hari*) Rp.
3. Ruang Perawatan Isolasi …….Hari Rp. 3. Ruang Perawatan Isolasi …….Hari Rp. 3. Ruang Perawatan Isolasi …….Hari Rp.
4. Visite dokter : 4. Visite dokter : 4. Visite dokter :
a. DPJP*) Rp. a. DPJP*) Rp. a. DPJP*) Rp.
b. Konsultasi dokter *) Rp. b. Konsultasi dokter *) Rp. b. Konsultasi dokter *) Rp.
III Tarif Tindakan medik Non Operatif III Tarif Tindakan medik Non Operatif III Tarif Tindakan medik Non Operatif
1. Sederhana/sedang/besar/khusus Rp. 1. Sederhana/sedang/besar/khusus Rp. 1. Sederhana/sedang/besar/khusus Rp.
2. Prosedur Non Bedah *) Rp. 2. Prosedur Non Bedah *) Rp. 2. Prosedur Non Bedah *) Rp.
IV Tarif Tindakan Medik Operatif IV Tarif Tindakan Medik Operatif IV Tarif Tindakan Medik Operatif
1. Sederhadan/sedang/besar/khusus/ Rp. 1. Sederhadan/sedang/besar/khusus/ Rp. 1. Sederhadan/sedang/besar/khusus/ Rp.
canggih canggih canggih
2. Prosedur Bedah *) Rp. 2. Prosedur Bedah *) Rp. 2. Prosedur Bedah *) Rp.
V Tarif Asuhan Keperawatan *) Rp V Tarif Asuhan Keperawatan *) Rp V Tarif Asuhan Keperawatan *) Rp
1. Asuhan Kepearwatan Madiri Rp. 1. Asuhan Kepearwatan Madiri Rp. 1. Asuhan Kepearwatan Madiri Rp.
2. Asuhan Keperawatan Parsial Rp. 2. Asuhan Keperawatan Parsial Rp. 2. Asuhan Keperawatan Parsial Rp.
3. Asuhan Keperawatan Total Rp. 3. Asuhan Keperawatan Total Rp. 3. Asuhan Keperawatan Total Rp.
4. Asuhan Keperawatan Khusus/critical care Rp. 4. Asuhan Keperawatan Khusus/critical care Rp. 4. Asuhan Keperawatan Khusus/critical care Rp.
5. Asuhan Gizi/Konsultasi gizi klinis Rp. 5. Asuhan Gizi/Konsultasi gizi klinis Rp. 5. Asuhan Gizi/Konsultasi gizi klinis Rp.
VI Tarif Pelayanan Penunjang Medis *) VI Tarif Pelayanan Penunjang Medis *) VI Tarif Pelayanan Penunjang Medis *)
1. Pelayanan Laboratorium*) Rp. 1.Pelayanan Laboratorium*) Rp. 1. Pelayanan Laboratorium*) Rp.
2. Pelayanan Radiologi*) Rp. 2. Pelayanan Radiologi*) Rp. 2. Pelayanan Radiologi*) Rp.
3. Pelayanan Diagnostik Elektromedis Rp. 3. Pelayanan Diagnostik Elektromedis Rp. 3. Pelayanan Diagnostik Elektromedis Rp.
4. Pelayanan Diagnostik Khusus Rp. 4. Pelayanan Diagnostik Khusus Rp. 4. Pelayanan Diagnostik Khusus Rp.
5. Pelayanan Rehabilitasi Medis Rp. 5. Pelayanan Rehabilitasi Medis Rp. 5. Pelayanan Rehabilitasi Medis Rp.
6. Pelayanan darah*) Rp. 6. Pelayanan darah*) Rp. 6. Pelayanan darah*) Rp.
7. Pelayanan Farmasi/Obat*) Rp. 7. Pelayanan Farmasi/Obat*) Rp. 7. Pelayanan Farmasi/Obat*) Rp.
8. Pemulasaraan Jenazah Rp. 8. Pemulasaraan Jenazah Rp. 8. Pemulasaraan Jenazah Rp.
9. Pelayanan penunjang lainnya Rp. 9. Pelayanan penunjang lainnya Rp. 9. Pelayanan penunjang lainnya Rp.
a. BMHP*) Rp. a. BMHP*) Rp. a. BMHP*) Rp.
b. Alkesa Medis*) Rp. b. Alkesa Medis*) Rp. b. Alkesa Medis*) Rp.
c. …………………………….. Rp. c. ……………………………. Rp. c. ………………………. Rp.p
d. ……………………………... Rp. d. …………………………… Rp. d. ………………………. Rp.
Total Bayar Rp. Total Bayar Rp. Total Bayar Rp.