KEJADIAN NYARIS CEDERA

LAPORAN INVESTIGASI
SEDERHANA
 KRONOLOGI KEJADIAN

 Ruang Agate Atas merupakan ruang rawat

inap kelas III untuk penyakit dalam
 Kepala ruangan gedung tersebut merupakan
seorang perawat dengan pendidikan sarjana
keperawatan plus profesi dengan masa kerja
22 tahun, dan belum mempunyai surat
penugasan klinis berdasarkan kompetensi
jenjang karirnya, baik sebagai perawat klinis
III ataupun sebagai perawat manager
Lanjutan

 Perawat ruang Agate berjumlah 22 orang

dengan jumlah perawat primer 5orang dan
perawat asosiate 16 orang. Tidak semua
perawat mendapatkan surat penugasan
klinik. Yang sudah mendapatkan SPK dengan
Klasifikasi perawat Klinik I 12 orang, PK II 10
orang.
lanjutan

 Metode asuhan keperawatan yang digunakan

adalah metode tim. SPO pelayanan ada
termasuk SPO perawatan luka WSD, Standar
Asuhan Keperawatan ada. Kendalanya SOP
dan SAK jarang dibaca
lanjutan

Alkes yang ada terbatas pada bahan alat untuk

perawatan penyakit dalam
Alkes untuk perawatan luka hanya memiliki
pincet dua dan klem dua buah
Inventarisir alat tidak dilakukan setiap bulan,
kehilangan gunting tidak jelas kapan terjadi
Permohonan gunting sudah sering dilakukan
tapi penyediaan belum terealisasi
lanjutan

 Pada tanggal 18 Februari 2020 di rawat

seorang pasien dengan inisial R dengan
penyakit CKD dengan Effusi Pleura Dextra
dengan DPJP dr spesialis penyakit dalam.
Pada tanggal 21 Februari 2020 dilakukan
pemasangan WSD dengan dokter konsulen
bedah dr. Hendi SpB .Setelah dilakukan
pemasangan WSD dokter spesialis bedah
datang tiap hari
lanjutan

 Pasien R sering mengeluh :sakit pada area

yang dipasang WSD dan selalu bertanya
kapan dokter spesialis bedah akan visite
(sebutkan dan buktikan kesalnya pasien
karena dokter bedah tidak visite)
lanjutan

 Pada tanggal 28 Februari jam 16.45 seorang

perawat shift pagi melakukan konsultasi
tentang pasien R kepada dokter bedah.
Jawaban wa “nanti setelah maghrib akan
visite, siapkan alat GV”. Perawat
membalasnya “Ya”
lanjutan

 Perawat pagi melakukan operan shift dengan

dinas siang termasuk tentang pasien R
 Alat alat disiapkan oleh perawat siang (R),
dengan menyimpan satu pak alat yang
didapatkan dari CSSD (tanpa label tentang isi
alat yang ada dalam kemasan tersebut),dan
tidak dilakukan recek (karena dengan
membuka kemasan takut menjadi on steril)
lanjutan

 Pukul 19.30 dokter bedah visite ke ruang Agate.

Kemudian dokter dan perawat mendatangi
pasien. Alat GV didekatkan ke pasien. Dokter
membuka penutup luka WSD kemudian meminta
gunting. Perawat menyatakan tidak ada gunting.
Karena kaget, perawat dengan membawa plester
meninggalkan pasien dan dokter untuk mencari
gunting ke gedung rawat inap topaz. Perawat
datang lagi ke ruang agate dengan membawa
gunting dapat pinjaman dari ruang Ruby Atas.
Lanjutan

 Dokter melanjutkan perawatan dengan

menggunting benang dan meninggalkan
pasien. Perawat melanjutkan perawatan luka
dengan menutup luka bekas pemasangan
WSD. Alat alat dibereskan kembali.
Lanjutan

 Dokter melanjutkan dengan mengisi rekam

medik di ruang Nurs Station. Saat itu dokter
masih kesal kepada perawat “R” dan
terdengar oleh perawat agate lainnya. Kata
kata yang terdengar adalalah “Perawatnya
Bodoh”
Lanjutan

 Esok harinya, informasi kejadian tersebut

sudah menyebar ke jajaran manajerial
melalui media sosial dengan topik
pembicaraan telah terjadinya “Kejadian Tidak
Diharapkan”
Lanjutan

 Ditemukan adanya isue menyalahkan

sesorang dengan disertai adanya proses
funishment
RENCANA TINDAK
LANJUT
 WADIR PELAYANAN

MENCIPTAKAN BUDAYA
KESELAMATAN YANG
POSITIF DI AREA
PELAYANAN
 BIDANG MEDIK

 Menyusun regulasi penilaian kinerja medis

yang terdiri dari tiga komponen (perilaku,
asuhan klinis dan pengembangan profesi)
 KOMITE MEDIK

 Sosialisasi dan melaksanakan regulasi

penilaian kinerja medis.
 Melakukan monitoring dan evaluasi
mengenai tata kelola klinis sesuai dengan
medical staff by law yang telah ditetapkan.
 BIDANG PERAWATAN

 REVISI SAK DAN SOP

 PELAKSANAAN JENJANG KARIR
 MENYUSUN KEBIJAKAN TENTANG
TUPOKSI KEPALA RUANGAN
 MENGKAJI ULANG LOOSTER/JADWAL
DINAS RUANG RAWAT INAP
 KOMITE KEPERAWATAN

 MENYUSUN PANDUAN KREDENSIAL DAN

RE KREDENSIALING PERAWAT
 MELAKUKAN KREDENSIALING PERAWAT
 MENYUSUN PANDUAN AUDIT MUTU DAN
PROFESI KEPERAWATAN
 MELAKUKAN AUDIT MUTU PERAWATAN
SETIAP 3 BUAN
 MELAKUKAN AUDIT PROFESI PERAWAT
SETIAP TAHUN
 BAGIAN SDM

 SOSIALISASI REGULASI TENTANG

KEDISIPLINAN PEGAWAI
 KOMITE MUTU DAN RISIKO

1. Presentasi hasil pengukuran budaya

keselamatan
2. Sosialisasi tentang budaya keselamatan
pasien
3. Sosialisasi alur pelaporan insiden
4. Sosialisasi tentang jenis jenis insiden
 UNIT PENGADAAN

 Memproses usulan kebutuhan dari PPTK

mengenai kebutuhan terkait alat kesehatan
tersebut dengan melakukan proses pemilihan
penyedia untuk mengerjakan paket
pekerjaan pengadaan alat kesehatan
sebagaimana yang dimaksud.
 UNIT RAWAT INAP

 INVENTARISIR ALAT SETIAP BULAN

 MEMBUAT PELAPORAN BARANG BARANG
YANG HILANG
TERIMA KASIH