FORMULIR LAPORAN KEKERASAN DI TEMPAT KERJA

Insiden kekerasan yang dapat dilaporkan didefinisikan sebagai kekerasan verbal ataupun
kekerasan fisik terhadap orang atau barang berdasarkan laporan atau berdasarkan kesaksikan.

1. Tanggal: Hari: Jam: 2. Lokasi insiden:

Jenis kelamin pelaku :  Laki-laki  Perempuan
3. Kekerasan ditunjukan kepada:  Pasien  Staff  Pengunjung  Lainnya
Pelaku kekerasan :  Pasien  Keluarga pasien  Staff  Pengunjung  Lainnya
Nama pelaku :
Pelaku kekerasan : Tidak bersenjata  Bersenjata:
4. Faktor predisposisi terjadinya kekerasan:
 Intoksikasi (alkohol/obat)  Tidak puas dengan pelayanan/waktu tunggu
 Reaksi berduka  Memiliki riwayat melakukan kekerasan sebelumnya
 Berhubugan dengan Genk
 Lain-lain (deskripsikan):
5. Deskripsi insiden 6. Luka-luka 7. Penjabaran luka-luka:…………
 Kekerasan fisik  Ya
 Kekerasan verbal  Tidak
 Lain-lain
8. Deskripsi insiden secara detail:

9. Adakah orang yang meniggalkan area karena insiden tersebut? Ya Tidak Tidak jelas
10. Orang yang hadir saat insiden:
 Polisi Nama kepolisian:
 Petugas keamanan rumah sakit
11. Perlu menghubungi: Polisi Petugas keamanan rumah sakit
12. Berakhirnya insiden:
Insiden berakhir damai :  Ya  Tidak
Polisi dihubungi :  Ya  Tidak
Pelaku kekerasan ditangkap :  Ya  Tidak
13. Disposisi pelaku kekerasan: 14. Penggunaan restrain:  Ya  Tidak
 Tetap berada di tempat kejadian Jenis :
 Dikawal keluar dari tempat kejadian
 Pergi dengan sendirinya
 Lain-lain
14. Laporan diisi oleh : Bagian: Pekerjaan:
Saksi :
Kepala bagian diberitahu tanggal: Jam:
Nama kepala bagian :