INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KPC
Kondisi Potensial Cedera
adalah kondisi/situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, KTD

tetapi belum terjadi insiden. Kejadian Tidak Diharapkan

contoh: adalah insiden yang mengakibatkan

1) Plafon ruang perawatan pasien lapuk cedera pada pasien.

namun belum sampai jatuh. contoh:

2) Lantai kamar mandi pasien 1) Salah pemberian obat dan terjadi

ditemukan rusak dan berisiko efek yang tidak diharapkan.

menyebabkan pasien 2) Luka lecet saat fiksasi fisik.
tersandung/jatuh. 3) Pasien kabur/lari masih berada di

3) Alat-alat medis yang biasa lingkungan rumah sakit.

digunakan dalam kegawatdaruratan 4) Salah pemberian makanan/terapi

ditemukan rusak saat pengecekan nutrisi dan terjadi efek yang tidak
berkala. diharapkan.

4) Dll. 5) Pasien melakukan tindakan fisik

pada pasien lainnya. Seperti:
pemukulan, perkelahian sesama
SENTINEL
pasien, menyerang menggunakan
adalah suatu KTD yang mengakibatkan
benda.
kematian atau kehilangan fungsi
6) Salah lokasi atau tempat
permanen dan kejadian tersebut tidak
penyuntikkan terapi injeksi.
berhubungan dengan riwayat alamiah
7) Pasien jatuh dan terjadi cedera
penyakit yang mendasari atau penyakit
akibat jatuh.
penyerta.
8) Dll.
contoh:
1) Semua kematian yang tidak terduga
KNC
dan tidak terkait dengan perjalanan
Kejadian Nyaris Cedera
alamiah penyakit pasien atau kondisi
adalah terjadinya insiden yang belum
yang mendasari penyakitnya,
sampai terpapar ke pasien.
misalnya bunuh diri/dibunuh oleh
contoh:
orang lain.
1) Tindakan ECT hampir dilakukan
2) Kehilangan fungsi utama secara
pada pasien yang salah.
permanen yang tidak disebabkan
2) Obat yang salah hampir diberikan
oleh penyakit pasien atau kondisi
kepada pasien.
yang mendasarinya.
3) Salah penulisan resep, tapi berhasil
3) Salah lokasi, salah prosedur, dan
terdeteksi dan diperbaiki sebelum
salah pasien dalam prosedur
obat diberikan kepada pasien.
tindakan ECT.
4) Dll.
4) Kekerasan fisik yang terjadi pada
pasien dan menyebabkan kematian
KTC
atau kehilangan fungsi permanen.
Kejadian Tidak Cedera
5) Kekerasan seksual (pemerkosaan
adalah insiden yang sudah terpapar ke
atau pelecehan seksual).
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
6) Pasien lari meninggalkan area rumah
contoh:
sakit.
1) Pasien jatuh namun tidak cedera.
7) Dll.
2) Salah memberikan obat kepada
pasien, tapi tidak menimbulkan efek
samping/cedera.
3) Dll.