Area Klinis
Kategori Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam
Perspektif
Sasaran Terwujudnya pengkajian yang baik dan akurat
strategis
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien yang cepat dan menurunkan LOS dari
pasien
Definisi Pengkajian yang diberikan pada pasien Rumah Sakit Umum Dokter
Operasional Soedarso meliputi pengkajian gawat darurat dan rawat inap yang harus di isi
dalam waktu 24 jam.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dirawat inap sejak pasien masuk dari IGD
sampai pemeriksaan rawat inap yang dikaji dalam 24 jam
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien yang masuk ke Rumah Sakit
Umum Dokter Soedarso.
Inklusi Pasien masuk melalui gawat darurat
Pasien yang dirawat lebih dari 24 jam
Ekslusi
Formula
Bobot
Sumber data Survey observasi langsung (sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per
bulan
Standar > 24 jam
Kriteria
Penilaian
PIC Kepala Ruangan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah penandaan pasien yang dilakukan operasi pada ektermitas atas
maupun bawah
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi pada ekstermitas atas maupun bawah
Inklusi Semua pasien pembedahan pada ekstermitas atas maupun bawah yang akan
dioperasi
Ekslusi -
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan pendanaan operasi dibagi jumlah pasien yang
dilakukan operasi) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medic
Standar 0%
Kriteria Hasil 100% skor = 100
Penilaian Hasil 0 % skor = 0
PIC Kepala Instalai Bedah
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene di rawat inap
Area Manajemen
Kategori Kepuasan pelanggan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Pelaksanaan hand hygiene yang dilakukan oleh staf rumah sakit di ruang
Operasional rawat inap
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah staf rumah sakit yang melakukan hand hygiene sesuai prosedur
Denominator Jumlah staf rumah sakit yang diobservasi
Inklusi Staf rumah sakit yang melayani pasien
Ekslusi -
Formula (Jumlah staf rumah sakit yang melakukan hand hygiene sesuai prosedur
dibagi jumlah satf rumah sakit yang diobservasi) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Staf rumah sakit
Standar 100 %
Kriteria Hasil 100% skor = 100
Penilaian 60 – 80 skor = 75
40 – 59 skor = 50
20 – 39 skor = 25
Hasil 0 – 19 % skor = 0
PIC Komite PPI
Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
Area Manajemen risiko
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Menurunkan kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
Definisi Merupakan kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat
Operasional kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk dilantai
atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehbilangan kesadaran atau
luka
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien yang beresiko jatuh di ruang rawat inap
Inklusi Semua kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
Ekslusi -
Formula (Jumlah kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap)
X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Laporan kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
Standar 0%
Kriteria Hasil 0% skor = 100
Penilaian Hasil 100 % skor = 0
PIC Komite Keselamatan pasien
Kebijakan PMKP
KEBIJAKAN TENTANG PMKP (sesuai asesment 2012) :
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu.
2. Pimpinan rumah sakit menetapkan kerjasama dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus
dilaksanakan.
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian bantuan teknologi dan dukungan lain
untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian informasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ke pada staf.
6. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian pelatihan kepada staf untuk ikut serta
dalam program.
7. Pimpinan rumah sakit menetapkan rancangan baru dan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
8. Pimpinan ruamah sakit menetapkan pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan
atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
9. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan
hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
10. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur,
proses dan hasil setiap upaya klinik.
11. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur,
proses dan outcome manajemen.
12. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran
keselamatan pasien internasional
13. Pimpinan rumah sakit menetapkan petugas yang memiliki pengalaman, pengetahuan
dan keterampilan cukup untuk mengumpulkan dan menganalisis data secara
sistematik.
14. Pimpinan rumah sakit menetapkan penyesuaian frekuensi dari analisis data dengan
proses yang sedang dikaji dengan ketentuan rumah sakit.
15. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis dari proses yang dibandingkan secara
internal dengan rumah sakit lain,standar dan dengan praktek yang ada.
16. Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan proses internal untuk melakukan
validasi data.
17. Pimpinan rumah sakit menetapkan penjaminan data yang dipublikasikan atau
ditempatkan di web site dapat dipercaya.
18. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.
19. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan
kecenderungan dari KTD.
20. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis
KNC.
21. Pimpinan rumah sakit menetapkan pencapaian perbaikan mutu dan keselamatan
pasien yang harus dipertahankan.
22. Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien .
23. Pimpinan rumah sakit menetapkan program manajemen risiko yang digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.
Tabel konversi
Total skor Nilai
IKI
95 s/d 100 2,00
85 sd < 95 1,75
75 sd < 85 1,5
55 s < 65 1,00
45 sd < 55 0,75
35 sd < 45 0,50
25 sd < 35 0,25
< 25 0
24.