Konsep Adverse Event

(Kejadian Tidak Diinginkan) KTD

OLEH
KELOMPOK IV
(Amrizal,Nora Fitriana,Desmiati)
1.

Pengertian KTD/Adverse Even 

 Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) / Adverse Event adalah suatu
kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak
bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau
kondisi pasien.
 Adverse Event yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien.
2.

Klasifikasi Adverse Event 

Insiden Adverse Event diklasifikasikan sebagai berikut : 
 Kondisi Potensial Cedera: Berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden. Contoh kejadian: Kerusakan alat
ventilator, DC shock, tensi meter.
 Kejadian Nyaris Cedera:Belum sampai terpapar ke pasien, kejadian
yang terjadi akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :
3.

 Kejadian Tidak Cedera: Sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak

timbul cedera.Contoh kejadian: Pasien minum parasetamol & tidak
ada reaksi apapun tetapi dokter tidak meresepkan parasetamol
 Kejadian Tidak Diharapka :Merupakan Insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien. Mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.Contoh kejadian : Salah sisi lokasi operasi.
 Kejadian sentinel: merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau
cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempetahankan kehidupan,baik fisik maupun psikis, yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
4.

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap Adverse Event :

 Organisasi dan manajemen (struktur organisasi, kultur organisasi, kebijakan,
kepemimpinan dan komitmen, sumber daya manusia, finansial, peralatan
dan teknologi),
 Lingkungan kerja (fisik, lingkungan yang bising, banyak interupsi, beban
kerja, tekanan waktu dan psikologis, desain bangunan)
 Team work (komunikasi, kerjasama, supervisi, pembagian tugas), 
 Individu (pengetahuan, skill, sikap dan perilaku, kondisi fisik dan mental,
kepribadian staf),
 Task (ketersediaan SOP, ketersediaan pedoman, desain tugas), 
 Pasien (kondisi pasien, kepribadian, kemampuan, gannguan mental)
5.

Contoh Kejadian Tidak Diinginkan 

 Pasien jatuh 
 Infus blong 
 Kasus infeksi nosokomial ( Flebitis, decubitus, ILO, dll ). 
 Dekubitus (luka lecet akibat berbaring terlalu lama)
 Infeksi kateter (ISK setelah pemasangan kateter)
 Trauma elektrik (tersetrum peralatan)
6.

 Kesalahan pemberian obat (tertukar obat dengan pasien lain atau

salah waktu pemberian obat)
 Kesalahan pemberian informasi dari perawat/petugas lab kepada
Dokter
 Kesalahan cara pemberian obat (contoh obat IM, IV, obat yang
sebelum makan diberikan setelah makan).
 Kesalahan dosis obat 
 Kesalahan pencampuran obat (mnggunakan pelarut obat yang
salah atau memberikan obat yang tidak boleh diberikan dengan
obat/makanan lain)
7.

 Kesalahan pembacaan resep (dua obat yang namanya mirip salah

dibaca, sehingga obat yang diberikan berbeda, dengan obat yang
dimaksud Dokter)
 Kesalahan penyerahan obat pulang kepada pasien (jumlah
obat/jenis obat yang diberikan kurang, obat yang diberikan
tertukar dengan obat pasien lain, dsb)
 Kesalahan identifikasi pasien saat pengambilan sampel lab (salah
menaruh label nama pasien/tertukar)
8.

 Kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang (misal : pasien belum

diminta puasa sebelum pemeriksaan USG perut, dll. Sehingga hasil
pemeriksaan kurang akurat atau diundur kembali jadwalnya atau
memerlukan pemeriksaan ulang)
 Kesalahan persiapan operasi (contoh : belum diperiksa darah,
belum diedukasi untuk puasa sehingga operasi tertunda/perlu
penjadwalan ulang)
9.

Pencegahan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) :

 Peran Perawat Dalam Keselamatan Pasien
 Peran keluarga dalam keselamatan pasien.
 Ketepatan Identifikasi Pasien
  Komunikasi efektif
 Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
10.

STRATEGI
 Pertimbangan usia dan pengalaman
 Komunikasi dan umpan balik yang konsisten
 Pelatihan yang mendukung
 Pelibatan early adopters sedini mungkin
 Perubahan dilakukan dalam penilaian kinerja tahunan
 Prioritas perubahan dalam Keselamatan Pasien
11.

Peran Manager dalam KP

 Interpersonal, Informasional, Decisional
 Pandangan ke depan akan kebutuhan berubah
 Sanggup menanggung risiko perubahan
 Menjadi contoh peran
 Kreatif
 Sensitif
12.

Sistem Keselamatan Pasien

 Pengkajian risiko,
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien,
 Pelaporan,
 Analisis insiden,
 Pencegahan penyakit infeksi,
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan terjadinya risiko (Depkes RI, 2008;2011)
13.

Tujuan Keselamatan Pasien

 Menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit,
 Meningkatkan akutabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat,
 Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

 Terlaksananya program- program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan KTD.
TERIMA KASIH