PRESENTASI PELATIHAN

PATIENT SAFETY RS

PERAWAT DAN BIDAN RS THURSINA DURI

DURI, 9 APRIL 2016
KEBIJAKAN KEMENTERIAN KESEHATAN
TENTANG
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT
 LATAR BELAKANG
 Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko.
 Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
jumlah pasien dan staf RS yang cukup besar,  potensial
bagi terjadinya kesalahan medis.
 Dalam kenyataannya masalah medical error 
mencerminkan fenomena gunung es  terdeteksi
umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara
kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak
dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian.
 di dunia: diperkirakan 1juta
kematian pasien meninggal karena
kesalahan penanganan yang dapat
dicegah

AS: sampai 1.000.000 kematian

yang dapat dicegah/tahun

Eropa: 150 kematian yang dapat

dihindari/minggu

INDONESIA- BERAPA DATA KEMATIAN

YANG DAPAT DICEGAH?---- DATA (-)

Sumber: WHO
1. Keselamatan Pasien / Patient Safety
 Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis,
cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

 Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses

dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
 TUJUAN PATIENT SAFETY
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di
rumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Di Rumah Sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian
Tidak Diharapkan.
3. HARM / CEDERA
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-
aise, mual, muntah, depresi,agitasi,dan ketakutan
d. Cacat / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan
harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden

6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien.

7. KejadianTidak Cedera (KTC)

adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera,
dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal ; pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (“Commission”) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(“Omission”), dan bukan karena penyakit dasarnya (“Underlying disease”) atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang
tidak dapat dicegah.
 JENIS IKP
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC) / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN :

adalah suatu situasi / kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden
contoh :
- icu yang sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang / understaffed
- penempatan defibrillator di igd ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak, walaupun belum diperlukan.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar / terkena pasien.
contoh :
- unit transfusi darah sudah terpasang pada pasien yang salah, tetapi kesalahan tersebut segera diketahui sebelum transfusi dimulai.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cidera.
contoh :
- darah transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul gejala inkompatibilitas.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
contoh :
transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolysis.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden

6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien.

7. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul menimbulkan cedera,
dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal ; pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).

8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan (“Commission”) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(“Omission”), dan bukan karena penyakit dasarnya (“Underlying disease”) atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
yang tidak dapat dicegah.
9. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi

(mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
10. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

11. Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun secara elektronik
ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
 DOKUMEN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)

KARS
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
 Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
 Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-
alert)
 Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
 Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

Sutoto.KARS 14
 WARNA GELANG PASIEN
GELANG IDENTITAS
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate

15
 SPO
CARA IDENTIFIKASI PASIEN

Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien:

1. Secara verbal: Tanyakan nama pasien
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari
tiga identitas, cocokkan dengan perintah dokter

Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja

ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas

Sutoto.KARS 16
 SPO
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGAS

1. Jelaskan manfaat gelang pasien

2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang
menolak, melepas, menutupi gelang .dll
3. Minta pasien utuk mengingatkan petugas
bila akan melakukan tindakan atau
memberi obat memberikan pengobatan
tidak menkonfirmasi nama dan mengecek
ke gelang
Sutoto.KARS 17
 KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari

tiga identitas: nama pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan
tanggal lahir.
2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan
memakai gelang warna pink, sedangkan gelang merah sebagai
penanda alergi, dan gelang kuning penanda risiko jatuh, gelang
ungu penanda Do not Resucitate
3. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis
lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas
lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk
menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf
kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama tidak boleh
disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak,
tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada
fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi
kembali.
 KEBIJAKAN IDENTITAS PASIEN
1. Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun
(gelang identitas) dan yang tak mudah/bisa berubah.
2. Identifikasi Pasien : menggunakan dua identitas dari
minimal tiga identitas
1. nama pasien (  e KTP)
2. tanggal lahir atau
3. nomor rekam medis

 !!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien

atau lokasi
 Bila ada kekecualian, RS harus membuat SPO khusus
Sutoto.KARS 19
 PETUGAS HARUS MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan

Sutoto.KARS 20
 Sasaran II : komunikasi efektif.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan

Terjadi pada saat:

 Perintah diberikan secara lisan
 Perintah diberikan melalui telpon
 Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan
 Recomendasi : SBAR/TBAK

21
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Obat high alert
 Rumah sakit mengembangkan
(yang harus
suatu pendekatan untuk
diwaspadai): obat
memperbaiki keamanan obat-obat
yang dapat
yang perlu diwaspadai (high-alert) menimbulkan KTD
atau kejadian
sentinel bisa salah
digunakan

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
Sutoto.KARS 22
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

 Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memastikan tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-
pasien.

Formulir time out dan sign

out di ruang OK

Sutoto.KARS 23
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN

 Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi

risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
 Prosedur Handrub 20 – 30 detik : 8 langkah cuci tangan
 Hand wash 40 – 60 detik : 11 langkah cuci tangan

Sutoto.KARS 24
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN
JATUH

Rumah sakit mengembangkan

suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
 penilaian resiko jatuh : form
penilaian resiko jatuh pada
dewasa dam anak- anak
25
Sutoto.KARS 26

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety

 CUCI TANGAN DAN PENGGUNAAN SARUNG TANGAN

• Penggunaan sarung tangan tidak menggantikan cuci

tangan.
• sarung tangan hanya bila diindikasikan menurut
Standard dan Precaution contact jika tidak anda
menjadi berisiko tertular kuman.
• sarung tangan pemeriksaan/ non steril : potensi
menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekresi,
item yang terlihat kotor cairan tubuh, memasang
dan melepas infus,
• pemakaian sarung tangan steril : pemeriksaan
bedah, vagina, radiologi invasive, akses vaskuler,
menyiapkan nutrisi parenteral, menyiapkan
(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
KARS
kemoterapi,
 PEMAKAIAN SARUNG TANGAN TIDAK DI INDIKASIKAN
(kecuali KONTAK untuk tindakan pencegahan)

• Tidak ada potensi terpapar darah atau cairan tubuh, atau

lingkungan yang terkontaminasi, mengukur tekanan darah, suhu
dan denyut nadi; melakukan suntikan IM maupun SC ;
memandikan dan memakaikan pakaian pasien; mengangkut
pasien; merawat mata dan telinga (tanpa sekresi); manipulasi
vasculas line tanpa ada kebocoran darah.
• TIDAK KONTAK LANGSUNG DENGAN PASIEN; Menggunakan
telepon; menulis rekam medis; memberikan obat oral;
mendistribusikan atau mengumpulkan nampan makanan pasien ;
menghapus dan mengganti linen untuk tempat tidur pasien;
menempatkan peralatan ventilasi non-invasif dan kanula oksigen;
memindahkan perabotan pasien

(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)

KARS
WASSALAMUALAIKAUM

SEKIAN TERIMA KASIH

KARS