KESELAMATAN PASIEN

m@shendro
OPERASI SALAH ORANG
OPERASI SALAH KAKI
SALAH IDENTIFIKASI SPERMA
 WAYNE JOWETT
KEHILANGAN NYAWA AKIBAT
DOKTER SALAH SUNTIK……..!!!!!!!!!!

BBC, KAMIS, 02 OKTOBER 2003, 8.22 WIB

Wayne meninggal dunia di “QUeen’s Medical

Center”, Nottingham, Inggris, tepat 08.00 setelah
diberi “Vincristine” yang harusnya IV, tapi diberikan
ke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan di
tulang belakang adalah “Cytosine”.
Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara
setelah mengakui secara tidak sengaja
“membunuh” pasien leukemia yang usianya
sangat muda.
 JARI KELINGKING
PUTUS KARENA INFUS
 Berdasarkan Data JCI
(Januari 1995 – Desember 2006)
Kasus Keselamatan Pasien, yaitu

 531 kejadian salah tempat operasi

 488 kejadian komplikasi post operasi
 385 kejadian diakibatkan medication error
 125 kejadian sharp injury (tertusuk jarum)
 94 kejadian karena transfusi darah
 85 kejadian karena infeksi nosokomial
Beberapa Penyebab yang Mempengaruhi
Keselamatan Pasien

 Penggunaan teknologi yang tidak

diimbangi kompetensi user
 Komunikasi antar petugas pemberi
pelayanan
 Tingginya angka kecelakaan kerja dan
angka kesakitan petugas kesehatan
 Kebijakan dan SOP yg perlu dikaji ulang
 Jumlah tenaga kerja yg kurang memadai
dll
 KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)
• Definisi :
freedom from accidental
injury.

 Accidental injury disebabkan karena

error yang meliputi kegagalan suatu
perencanaan atau memakai rencana
yang salah dalam mencapai tujuan.

 Accidental injury juga akibat dari

melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
(omission).
 KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
• DEFINISI (KPRS, 2007) :
Adalah pasien bebas dari harm /
cedera. (penyakit, cedera fisik,
psikologi, cacad, kematian) yang
tidak seharusnya terjadi.
ATAU
• Adanya Cedera potensial terkait
dengan pelayanan kesehatan
 HARM / CEDERA

– Merupakan dampak yang terjadi akibat

gangguan struktur atau penurunan fungsi
tubuh, dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.
– Harm meliputi :
1. Penyakit (disfungsi fisik atau psikis)
2. Cedera/injuri
3. Penderitaan /Suffering
4. cacad /disability
5. Kematian
 PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

• 2400 tahun yang lalu Hipocrates telah

mengeluarkan fatwa:
”Primum,Non Nocere” (First, Do No Harm)
• Fatwa ini mengamanatkan UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN
• keselamatan pasien bukan hal yang baru
dalam dunia pengobatan, pada hakekatnya
tindakan keselamatan pasien sudah
menyatu dengan proses pengobatan itu
sendiri.
 MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY

• Latar Belakang
Laporan dari Institute of Medicine :
• TO ERR IS HUMAN, BUILDING A SAFER
HEALTH SYSTEM (2000), yang memuat data
menarik tentang Kejadian Tidak Diharapkan /
KTD (Adverse Event).
• Di RS Utah & Colorado : Ditemukan KTD sebesar
2,9%, dmn 6,6% diantaranya meninggal
• Di New York : Ditemukan KTD sebesar 3,7%,
13.6% meningal.
• Di Amerika: Dari 33.6 juta / th, 44.000 – 98.000 / th
meninggal akibat KTD
 DI INDONESIA ?

• Indonesia :
Jawa: 112 juta penduduk
– luas: 126,700 Km2
– Kejadian yg merugikan: 4,544,711
(16.6%)
- Yang dapat dicegah: 2,847,288
• Setiap tahun
•Cacat permanen: 337,000 orang
•Kematian: 121,000 orang
•Beban ekonomi: 495 M
 KESELAMATAN PASIEN
• DEFINISI :
suatu sistem dimana faskes membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(IKP)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG
SELANJUTNYA DISEBUT INSIDEN ADALAH
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien, terdiri dari,
1.KEJADIAN POTENSIAL CEDERA,/ KPC
2.KEJADIAN NYARIS CEDERA,/ KNC
3.KEJADIAN TIDAK CEDERA / KTC DAN
4.KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN / KTD
5.SENTINEL
Sistematika Standar Akreditasi

BAB 9.
STANDAR 9.1 ....
STANDAR 9.2 ....
STANDAR 9.3. ....

STANDAR
•KRITERIA 9.1.1
•KRITERIA 9.1.2
•KRITERIA 9.1.3
•.....

KRITERIA 9.1.1
•Pokok Pikiran
•Elemen Penilaian 1
•Elemen Penilaian 2
•......
 STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB IV.
PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
 Tanggung Jawab Tenaga Klinis
• Standar
• 4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu
layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

• Kriteria
• 4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan
tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab
melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam
PROSES PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
UPAYA KESELAMATAN PASIEN
 Pokok Pikiran
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan
keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien. Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari
identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, potensi
terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan
oleh klinik dengan acuan yang jelas.
 Elemen penilaian
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

1. KPC (Kondisi Potensial Cedera) = Reportable circumstance: kondisi

/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD,
tetapi kmd diketahui rusak ; IGD yg under staff
2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) nearmiss : terjadinya insiden yg
belum sampai terpapar ke pasien  (pasien tidak cedera)
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien,
tetapi pasien tidak timbul cederaKTD ( Kejadian Tidak Diharapkan)
(missed /adverse event): insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien
4. KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan) (missed /adverse event):
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian
atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk
kejadian yg sangat tdk diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn
keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi
pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat diket, beri anti-nya
Malpra
Medical Error kt ek (mitigation)

-Kesalahan proses
-Pelaks Plan action
tdk komplit Pasien
-Pakai Plan action yg
cidera Adverse Event (AE)
salah
-Krn berbuat : commission (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn tidak berbuat : omission
 KASUS
ANAPHYLACTIC SHOCK

risiko risiko
Inj Antibiotik Alergi Anaphylactic † / Brain
Shock Damage
-Skin Test
-Cairan Pmbrian Obat u/ - Infus
reaksi hipersensitif - Inotropic Drug,dsb BUKAN
-Obat2 Emergency
Malpraktik

Antisipasi/ Penduga2/ Upaya

Penghati2 (+) Penanggulangan(+)
 K TD

NAKES

Trial by Pidana Perdata Disiplin

Public
- GANTI RUGI - MKDKI
- PERS - POLISI
-LSM - JAKSA
- KELUARGA - PENGADILAN
 Tujuan Sistem Keselamatan Pasien

• Terciptanya budaya keselamatan pasien di.

• Meningkatnya akuntabilitas Faskes terhadap
pasien dan masyarakat.
• Menurunnya KTD di Faskes.
• Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
 Pengukuran mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
• Standar
• 4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan
dievaluasi dengan tepat.

• Kriteria
• 4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-
instrumen yang efektif untuk mengukur mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
• Pokok Pikiran :
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu
ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang
menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan
pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan
pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi
pasien, terlaksananya Komunikasi efektif dlm Yan
Klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat,
tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis
dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko
infeksi di Klinik, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
• Keselamatan Pasien :
1. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN IDENTIFIKASI
PASIEN,
2. TERLAKSANANYA KOMUNIKASI EFEKTIF DLM
YAN KLINIS
3. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PEMBERIAN
OBAT,
4. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PROSEDUR
TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN,
5. PENGURANGAN TERJADINYA RISIKO INFEKSI DI
KLINIK,
6. TIDAK TERJADINYA PASIEN JATUH
1. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Peningkatkan Ketelitian Identifikasi Pasien.

Tgl lahir
 Salah identifikasi
Pasien Cedera
Citra buruk
Salah Tuntutan
identifikasi
pasien

KETELITIAN IDENTIFIKASI
DISEMUA LINI PELAYANAN
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN
 Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara
untuk mengidentifikasi pasien:
 nama pasien
 nomor rekam medis
 tanggal lahir
• Dilarang identifikasi dg nomor kamar
pasien atau lokasi
 Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur agar dapat memastikan semua
kemungkinan situasi dapat diidentifikasi
contoh: pasien koma tanpa identitas, pasien
jiwa,
 GELANG PASIEN

Biru: Laki Laki

Pink: Perempuan
Merah: Alergi
Kuning: Risiko Jatuh
 SAAT PEMASANGAN GELANG
OLEH PETUGAS
 Jelaskan manfaat gelang pasien
 Jelaskan bahaya untuk pasien yang
menolak, melepas, menutupi gelang
dll
 Minta pasien utuk mengingatkan
petugas bila akan melakukan tindakan
atau memberi obat tidak melihat
gelang
 PETUGAS HARUS MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

pemberian obat
pemberian darah / produk darah
pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
Sebelum memberikan
pengobatan
Sebelum memberikan tindakan
 2
TERLAKSANANYA
KOMUNIKASI YG EFEKTIF
DALAM PELAYANAN KLINIS
 Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan
dan menghasilkan peningkatan Keselamatan
Pasien :
 Komunikasi efektif
1. tepat waktu
2. akurat
3. lengkap
4. jelas
5. dipahami oleh pihak-pihak terkait
 Bentuk Komunikasi:
 Elektronik
 Lisan
 tertulis
 Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan
Terjadi pada saat:
 Perintah diberikan secara
lisan
 Perintah diberikan melalui
telpon
 Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.
 Perintah Lisan/Lewat Telepon
 ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap  NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PEMBERI PERINTAH

2. Baca Ulang- Eja  NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN

PENERIMA PERINTAH

untuk  TANGGAL DAN JAM

NORUM/LASA
3. Konfirmasi
lisan dan tanda
tangan
 CONTOH FORMULIR
CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI
TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

NO TGL/JAM ISI PERINTAH PEMBERI PENERIMA KETERANGAN

PERINTAH(TA PERINTAH
NDA (TANDA
TANGAN) TANGA)
 SBAR
A Communication Technique for Today's Healthcare
Professional

SBAR is a standardized way of communicating. It

promotes patient safety because it helps
individuals communicate with each other with a
shared set of expectations.
It improves efficiency and accuracy.
SBAR stands for:
Situation
Background
Assessment
Recommendation
3. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT,
Looks a like: mirip

US Department of Veteran affairs

Look Alike
Sound a Like
 Sound/Look Alike Drug Names

• Hydralazine Hydroxyzine
• Cerebyx Celebrex
• Vinblastine Vincristine
• Chlorpropamide Chlorpromazine
• Glipizide Glyburide
• Daunorubicin Doxorubicin
 Poor handwriting

Lotrison or Lotrimin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

Intended dose of 4 units in patient history
interpreted as 44 units. “U” should be
written out as “unit.”
 Hipertensi mendapat antibiotika

Vasotec = Enalapril; Vantin =Cefpodoxime proxetil

 THE NEW CHAIN DRUG SERVICES TO AVOID MEDICATION ERROR

IDENTIFIKASI

• Telaah Resep
RESEP • Obat disiapkan Pastikan minimal 5R (5 Right):
:• Tulisan jelas dan 1. Person
terbaca asisten
• Telaah obat 2. Drug
• Pastikan 3 3. Dose
kondisi: 4. Route
1. Alergi obat Label obat Ranap: 5. Time
2. Kontra 5 info: Identitas, High alert drug : double
indikasi nama obat, dosis, check
3. Interaksi rute , waktu
 Case Texas

Seorang dokter ditemukan lalai karena

menulis resep dengan tulisan yang tidak
jelas. Kardiolog yang terlibat mengatakan
dia meresepkan Isordil® (isosorbide
dinitrate) untuk pasien angina. Petugas
farmasi memberikan Plendil ®(felodipine).
Pasien mengalami serangan jantung dan
meninggal.
4. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PROSEDUR
TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN,

• Permenkes No.
HK.02.02/Menkes/514/2015
• Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
 Setiap Tindakan medis dan
Keperawatan
1. Dibuatkan SOP
2. Berdasar PPK
3. Berdasar Standart asuhan keperawatan?
Kebidanan
4. Dilakukan Evaluasi kepatuhan menggunakan
Cek list.
 5. PENGURANGAN TERJADINYA
RISIKO INFEKSI DI FASKES
 Antibiotik profilaksis dan penggunaannya
yg rasional
 Sterilitas alat
 Pengelolaan udara
 Suhu, tekanan, siklus, kelembaban, filtras
 Penggunaan pakaian, masker, topi
 Sarung tangan disposiblee
 Hand Hygiene
 PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ):
 tantangan terbesar dalam yan kes
 peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait
yan kes
 keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional
pelayanan kesehatan.
 Infeksi dijumpai dalam semua bentuk yan kes
 Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat  pakai Pedoman hand
hygiene dari WHO
 Faskes mempunyai proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang
menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand
hygiene yang sudah diterima secara umum untuk
implementasi petunjuk itu di rumah sakit.
 ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
 TELAPAK TANGAN
 PUNGGUNG TANGAN
 SELA- SELA JARI
 PUNGGUNG JARI-JARI
 SEKELILING IBU JARI HAND RUB : 20-30 DETIK
 KUKU DAN UJUNG JARI HAND WASH 40-60 DETIK
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 68
 PEMILIHAN
HAND HYGINE SUPERSTAR
6. TIDAK TERJADINYA PASIEN JATUH
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing
Company, New York. 2009.
CONTOH:
ASESMEN RISIKO
JATUH
MORSE FALL
SCALE
 Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment
Edmonson Psychiatric Fall Risk
Assessment
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan
terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan
pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan dengan
 CHECKLIST ALAT PENGAMAN

 tempat tidur
pegangan sisi ______
tempat tidur mudah dinaikkan dan diturunkan _
______
terkunci dengan aman saat dinaikkan _
______
hanya digunakan untuk mobilitas _
______
Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _
______
Rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _
______
Mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan _
meja samping ______
tempat tidur roda terkunci dengan baik _
______
letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _
 CHECKLIST ALAT PENGAMAN

 tiang infus
______
Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan _
______
stabil, tidak mudah goyang _
______
Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _

 tumpuan kaki (footstools)

______
kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _
______
stabil, tidak goyang _
______
bagian atas kursi permukaan tidak licin _
 CHECKLIST ALAT PENGAMAN

 bel panggilan / pencahayaan

______
Operasional lampu di luar kamar _
______
alarm berbunyi di pos perawat _
______
nomor kamar muncul di monitor _
______
interkom _
______
sinyal panel kamar _
______
akses mudah diraih saat di kamar mandi _
______
dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur _
 CHECKLIST ALAT PENGAMAN

 walker/cane
______
Keamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik _
______
stabil _

 toilet berjalan
______
roda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat _
______
stabil saat pasien duduk di atasnya _
______
rem mengamankan toilet saat dioperasikan _
 CHECKLIST ALAT PENGAMAN

 kusi beroda (mobility chair)

tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir ______
kursi terjatuh/terjungkal _
______
roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _
______
rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam _
______
pengaman kursi _
______
tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah _
diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk ______
posisi mencegah terjungkal ke depan / merosot _
______
nampan dalam posisi aman _
 Bagaimana kita berbuat untuk dapat
memperbaiki “safety” sebagai individu?

• Kurangi stres
• Minimalkan kelelahan
• Kendalikan “kelelahan emosi“
(burnout)
• Tetap sehat
• Belajar, menambah
pengalaman dan ketrampilan
• Berdiskusi dengan teman
(sederajat/>senior)