Patient safety

PRIMUM, NON NOCERE

FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Crisis In Health Care

Source – The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
MEDICAL ERROR
Slips

Error in
Execution
 ERROR TYPES 6
( based on the work of Reason, adapted by NPSA)

Routine
Basic error types Reasoned
Reckless &
Violations Malicious

Rule & Knowledge

Intended Based errors
actions
Mistakes Skill based errors
Unsa Memory failures
fe
acts Lapses
Unintended
Skill based errors
actions Attentional failures
Slips
Similar Vials: Similar Vials:
Cefazolin and Atropine &
Vecuronium Phenylephrine
Medication Cart Drawer
 Hati-hati .....
SEDACUM & ROCULAX
Medical errors
Commission
vs
Ommission error
 DEFINISI KESELAMATAN PASIEN

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman meliputi :

• untuk meminimalkan
► asesmen risiko,
timbulnya risiko dan
► identifikasi dan pengelolaan risiko • mencegah terjadinya
pasien, cedera yang disebabkan
► pelaporan dan analisis insiden, oleh :
• kesalahan akibat
► kemampuan belajar dari insiden melaksanakan suatu
dan tindak lanjutnya, tindakan atau
► implementasi solusi • tidak mengambil
tindakan yang
seharusnya diambil.
Keselamatan Pasien di
Sarana Pelayanan
Kesehatan:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya adverse
outcomes sebagai akibat
tindakan yang tidak aman”
atau “kondisi laten”
Adverse event
Kejadian tidak diharapkan (KTD)

Injury caused by medical

management rather than by
the underlying condition of
the patient (IHI, patient
safety dictionary)
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

DEFINISI
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada Pasien.

• kejadian yg tidak • mengakibatkan atau

Pasien disengaja & • berpotensi
• kondisi mengakibatkan
cedera yang dapat
dicegah
 Kejadian Sentinel

Kejadian Tidak Diharapkan (an unexpected occurrence) yang

mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan
membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun
psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.

►Clinical Error and Sentinel Event NOT SYNONYMOUS.

►Tidak semua sentinel event disebabkan oleh Clinical eror dan Tidak semua
clinical error menyebabkan Sentinel event.
 Defnisi Sentinel Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
► Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari pasien
(sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
► Kematian atas bayi cukup bulan; dan
► Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau
kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota
staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit.
JENIS INSIDEN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu kejadian yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensial (significant) menimbulkan cedera tapi belum
terjadi insiden
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah
 JENIS INSIDEN

significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

 Adverse events
apa penyebab terjadinya ?
Tindakan yang tidak aman
(unsafe act):
►Human error:
▪ Slips
▪ Lapses
▪ Mistakes
►Violation (pelanggaran)
►Sabotage (sabotase)
 Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang tertata yang
menjadi predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan

Adverse events
apa penyebabnya?
 TUJUAN KESELAMATAN PASIEN

Meningkatkan mutu pelayanan fasilitas

pelayanan kesehatan melalui penerapan
manajemen risiko dalam seluruh aspek
pelayanan yang disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
Risk management
 Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk
assessment)
Identifikasi risiko
Komunikas Monitoring,
i audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholder Dukungan
s internal
Evaluasi risiko

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
 PMK No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

KESELAMATAN PASIEN

Membuat sistem asuhan pasien lebih aman:

▪ asesmen risiko,
▪ identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
▪ pelaporan dan analisis insiden,
▪ kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
▪ implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
▪ mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
► Pasal 5:
Ayat 1. Setiap Faskes wajib menyelenggarakan keselamatan pasien
Ayat 2. Pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan:
a. Tujuh Standar keselamatan pasien
b. Enam Sasaran keselamatan pasien
c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
► Ayat 3:
► Asuhan pasien lebih aman
► Pelaporan dan analisis insiden
► Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera
► Pasal 6:
► merupakan hak pasien dan keluarganya
untuk mendapatkan informasi tentang
diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan, dan perkiraan biaya
pengobatan
► Kriteria standar hak pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi:
► harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan;
► rencana pelayanan dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan; dan
► penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya
dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan.
► Pasal 16 ayat 2:
► Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui
pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
► Pasal 17 ayat 1 & 2:
► (1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) bertanggung jawab
langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
► (2)  Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur
manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Standar Keselamatan Pasien:

► Hak pasien
► Pendidikan bagi pasien dan keluarga
► Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan
► Penggunaan metod peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien
► Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
► Pendidikan staf tentang keselamatan pasien
► Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien
 6 Sasaran Keselamatan
Pasien:
1. Identifikasi pasien dengan benar
2. Komunikasi efektif
3. Meningkatkan keamanan obat
yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang bena
pembedahan pada pasien yang
benar
5. Mengurangi risiko infeksi akiba
perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien
akibat terjatuh
► 7 langkah menunju keselamatan pasien:
► Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
► Memimpin dan mendukung staf
► Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
► Mengembangkan sistem pelaporan
► Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
► Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
► Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Tujuh langkah manajemen risiko
&
Just Culture
 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil (just culture)
 1

2. Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan pasien:

Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
 3. Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan
kajian hal yang potensial bermasalah
 4. Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden
5. Pemberdayaan dan komunikasi dengan
pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien:
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan
Patient safety culture
► Just culture refers to a values-supportive model of shared accountability.
It's a culture that holds organizations accountable for the systems they
design and for how they respond to staff behaviors fairly and justly.
► In turn, staff members are accountable for the quality of their choices and
for reporting both their errors and system vulnerabilities (Griffith, 2009).
► A just culture recognizes that individual practitioners should not be held
accountable for system failings over which they have no control.
► A just culture also recognizes that many individual or active errors
represent predictable interactions between human operators and the
system in which they work. However, in contrast to a culture that touts no
blame as its governing principle, a just culture does not tolerate conscious
disregard of clear risks to patients or gross misconduct, such as falsifying
a record, performing professional duties while intoxicated, etc.
 Non blaming, just culture

Budaya tidak menyalahkan orang

Budaya perlakukan yang adil, budaya yang mendukung nilai tanggung jawab bersama: organisasi
bertanggung jawab thd sistem dan memperlakukan perilaku staf secara adil, staf beranggung
jawab thd kualitas pekerjaannya dan melaporkan jika terjadi error dan melaporkan jika
menjumpai masalah pada sistem
Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban praktisi klinis
terhadap kegagalan sistem yang tidak dapat mereka kendalikan
Mengakui bahwa error dalam pelayanan merupakan representasi interaksi yang dapat
diprediksi antara manusia sebagai operator dan sistem tempat manusia bekerja
Budaya yang tidak mentoleransi tindakan yang mengabaikan risiko pada pasien atau
tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan (misconduct), misalnya memalsukan
catatan, melakukan tindakan yang bukan kompetensinya, dsb
Budaya belajar dari kesalahan