ROOT CAUSE ANALYSIS

(RCA)

Dr. Rita Sekarsari SKp., Sp KV., MHSM., FISQUa

FIK UI
Program Studi Magister Manajemen
JUNI 2021
 DEFINISI
Root Cause Analysis
The Joint Commission designates events as sentinel because
they require an immediate investigation and response. ...
RCA is a powerful tool used to improve systems, mitigate harm,
and prevent recurrence of adverse events without directing
individual blame
Root Cause Analysis (RCA) adalah proses yang didefinisikan untuk
mengeksplorasi semua faktor yang mungkin terkait dengan suatu
insiden dengan menanyakan apa yang terjadi, mengapa itu terjadi
dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahnya supaya tidak
terjadi lagi.
There were a total of 901 sentinel events reported to The Joint
Commission in 2012. Here are the 10 most common root causes
of these events:
1. Human factors
2. Leadership
3. Communication
4. Assessment
5. Information management
6. Physical environment
7. Continuum of care
8. Operative care
9. Medication use
10. Care planning
Keselamatan Pasien adalah
• suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
• meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
• pelaporan dan analisis insiden,
• kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
• serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
• mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah

setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

Permenkes 11/2017
 Permenkes 11/ 2017
Tentang KESELAMATAN PASIEN
Pasal 14
1. Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC);
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC); dan
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
Pasal 16
2. Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan Tim
Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted, or did result, in
unnecessary harm to a patient.
Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.
Near Miss : An incident that did not cause harm. (WHO)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn
suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), bukan
krn “underlying disease” atau kondisi pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat “c.i.”, tidak timbul
(chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention),
3). Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).
(KKP-RS)
 Insiden Keselamatan Pasien
1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya
insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (→ pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah
terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi
kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Permenkes 11/2017
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya
dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.
Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg
berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
Kejadian Sentinel
merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yg mengakibatkan
kematian, cedera permanen, atau cedera berat yg temporer dan
membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yg tidak terkait dgn perjalanan penyakit atau keadaan pasien
Permenkes 11/2017
 Bands Risiko
Bands Risiko adalah derajat risiko menentukan Investigasi yang
akan dilakukan

Investasi Sederhana
7 hari – 2 minggu

Investasi Lengkap
(RCA)
45 hari
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probalitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu
insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat

probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (tabel 2).
 TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE
1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi

2. Tetapkan TIM Investigator

3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. PETAKAN kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi MASALAH (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi

(5 Why’s, Analisis Perubahan, Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

 1. IDENTIFIKASI INSIDEN
➢ Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly happened”
➢ Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is wrong
and focuses on the outcome
➢ Gunakan Tools brainstorming
➢ Contoh insiden Sentinel :
- dokter bedah melakukan operasi pd bagian tubuh yg salah
- Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar
- Pasien meninggal akibat salah pemberian obat
- Bayi yang dipulangkan dengan orang tua yang salah
Identifikasi insiden untuk di Investigasi :
Alasan Insiden harus di Investigasi secara lengkap :
✓ Masalah serius, membahayakan pasien dan atau rumah sakit
✓ Masalah potensial untuk pembelajaran PPA/Unit

RCA wajib dilakukan pada :

✓ Semua kematian yang tidak diharapkan
✓ Semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh
2. Tetapkan Tim Investigasi
✓ Expert untuk melakukan investigasi insiden serius
✓ Tim sebaiknya terdiri dari 5 – 9 orang, multidisiplin
✓ Punya komitmen thd waktu investigasi
✓ Tim Ideal untuk investigasi insiden sentinel, td :
- Orang Expert dlm investigasi insiden dan analisis
- Eksternal Expert
- Senior Manajemen (Direktur Medis, Dir Keperawatan)
- Senior Clinical Expertise (Direktur Medis, Konsultan senior)
- Seseorang yang mengenal unit, tapi bukan yg terlibat
langsung dalam insiden
 3. Kumpulkan Data
✓ Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden (Foto, gambar, video,
gambaran layout dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)
✓ Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
✓ Wawancara
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (tape, notes)
Dokumentasi
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini :
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan
selama investigasi dan jika kasus disidangkan dipengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi

5. Memberi petunjuk pada Tim Investigasi

Dokumentasi
Semua bukti yg berhubungan dg insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera
mungkin, tdd :
1. Semua catatan medis
2. Hasil pemeriksaan yg berhubungan dan penunjang diagnosis
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan- pernyataan dan observasi
7. Lakukan wawancara dg siapa saja yg terlibat insiden
8. Bukti fisik, contoh: tata ruang bangsal, dll
9. Daftar staf yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yg dapat mempengaruhi insiden (pergantian jaga,
ada tidaknya staf yang terlatih, dll)
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Memetakan informasi kronologi akan lebih mudah jika dipetakan
dalam suatu bagan, antara lain :
➢ Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

➢ Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good
Practice, CMP

➢ Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak/kehadiran orang sebelum
dan sesudah insiden
Tabular Timeline
➢ Timeline berisi 3 data dasar : Tanggal, waktu, cerita kejadian
asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan,
praktik yang baik (good practice) dan masalah/ CMP

➢ Tabular Timeline digunakan pada tiap insiden, berguna pada

kejadian yang berlangsung lama

➢ Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan

tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian,
informasi tambahan, Good Practice dan masalah
 TABULAR TIMELINE
Waktu 31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

Kejadian Pasien terlihat diruang Pasien tiba di R S Pasien datang

penerimaan pasien kembali,di ruang
untuk di operasi ulang penerimaan pasien
Right total knee diterima oleh petugas
replacement residen 1. Dibuat
dilakukan informed informed consent
consent
Informasi Pasien pulang karena
t empat penuh, pasien
Tambahan diberi tahu
pembat alan
Good Practice
Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah
dijelaskan dan dijelaskan dan
Terdokumentasi terdokumentasi
Masalah (CMP)
 TABULAR TIMELINE
18 - 3-2002 j.15.00 1 8 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 7 . 0 0 1 8 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 9 . 1 5
Waktu
P a s i e n tiba di R S P a s i e n dirawat P a s i e n dilihat oleh
Kejadian
unt uk dira wat unt uk operasi elektif konsult an a n a s t e s i di
ruangan
Informasi P e r a wa t s e d a n g sibuk Pasien masuk P a s i e n m e n o l a k unt uk
karena ada keadaan terlalu s o r e s e h i n g g a a n a s t e s i regional.
Tambahan daurat . P a s i e n tidak tdk dipeiksa oleh Penilaian a n a s t e s i
dilihat konsult an b e d a h dicatat di log b o o k .
Kemudian
dipinda hk a n dicat at an
a n a s t e s i s a a t hari
operasi.
Tetapi k a d a n g tidak
dipinda hk a n
Good Practice
Masalah (CMP) Konsultan bedah Tidak
tidak melihat p a s i e n mendokumenta-
sebelum operasi sikan r e n c a n a
t indakan
 TABULAR TIMELINE
1 8 - 3 - 2 0 0 2 j.20.00 19-3-2002 j. 07.30 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j. 07.35
Waktu
Pas i en diperiksa oleh Res i den 2 pergi k e Residen 2, telah diberi
Kejadian perawat O K ruangan, m e n c e t a k informasi oleh perawat
Untuk ditandai d a e r a h informed consent, O K tentang lokasi operasi
operasinya. rontgen, d a n
mendaftark an renc ana
operasi pasien
Perawat O K m e n a n d a i Res i den 2 tidak m e n g c e k
Informasi Tambahan lokasi operasi d g n kembali lokasi operasi
pensil kulit. D a n bagi an
tersebut tertutup stoking.
Perawat O K b e l u m
p e r n a h dilatih m e n a n d a i
tempat operasi

Good Practice
P e n a n d a a n bagian ya n g
Masalah (CMP) akan
dioperasi di tempat ya n g
salah
 TABULAR TIMELINE
Waktu 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j.07.45 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j. 11 . 2 5 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j. 11 . 3 8

Kejadian P a s i e n d i s i a p k a n di P a s i e n tiba di r u a n g K o n s u l t a n anast esi

r u a n g operasi o l e h
p e r a wa t senior
ruangan
Informasi Tambahan L o k a s i operasi dicatat,
d a n terletak p a d a
daerah kanan
Good Practice C a t a t a n M e d i s t elah di
Updated
Masalah (CMP/SDP)
o p e r a s i dibanti s i s wa
p e r a wa t
m e m a n g g i l staf
p e r a wa t u n t u k
evaluasi u l a n g
pasien
D u a p e r a wa t
s e h a r u s n ya
m e n g e v a l u a s i tiap
p a s i e n tapi tidak
konsisten
Ti d a k t ersedia n ya
cuff ( m a n s e t )
t e n s i m e t e r di r u a n g
operasi
 TABULAR TIMELINE
19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00
Waktu

Kejadian Pasien diperiksa oleh konsultan Staff perawat mengambil Penanggung jawab tiba di
formulir infomed consent ruang operasi membantu
anestesi
Dokter anastesi

Pasien menunjukkan lutut Tidak ada pedoman yang

Informasi Tambahan kanan yang akan dioperasi jelas bahwa harus ada dialog
kepada Dr.Anastesi & antar ahli bedah anastesi &
perawat OK, kemudian Tim lain
memindahkan kaus kaki
kompresi sehingga daerah yg
ditandai tertutup

Good Practice
Pasien diperiksa oleh staf
Masalah (CMP) yang tidak seharusnya
Time Person Grid
➢ Alat pemetaan tabular yg dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (Staf, Dokter, Pengunjung, Pasien dll)
sebelum, selama dan sesudah kejadian

➢Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada

saat kejadian/insiden

➢Time Person Grid digunakan jika terdapat bayak orang yg terlibat,

berguna pd jangka waktu pendek dan dapat mengetahui
kerangka waktu lebih detail
Cara Melengkapi Time Person Grid
➢ Buat table yg berisi beberapa baris dan kolom
➢ Dari table tsb, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yg
terlibat
➢ Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit)
pada baris atasnya
➢ Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan
tempat atau kegiatan staf yg terlibat
 Time Person Grid
Staf Anggota 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Mahasiswa Dengan pasien Diruangan Diruangan Diruangan Diruangan

Perawat

Anestesiologist Dg pasien di Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang
ruang anestesi anestesi anestesi anestesi anestesi

Perawat OK Di OK Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang Di OK Dg pasien di ruang

anestesi anestesi anestesi

Scrub Nurse Di kantor OK Di OK Di R. Penyimpanan “?” Di R. Penyimpanan

Surgen Di OK Di OK Di R. Penyimpanan Di OK Di OK

Assisten Break Break Di OK Di OK Di OK

5. Identifikasi Masalah /Care Management Problem (CMP)

➢Masalah yg terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan

tindakan (commission) atau tidak melakukan tindakan yg
seharusnya (ommission)

➢ Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

➢ Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian

yg mengakibatkan insiden
Prinsip Dasar CMP
1. Pelayanan yg menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tdk langsung pd Adverse
Event

➢ Adverse Event yg berdampak pada pasien baik langsung / tdk langsung

Mis : - Kegagalan dlm observasi/tindakan
- Penanganan yg tdk tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dlm menggunakan peralatan
- Tdk mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan

➢ Beberapa tekhnik/instrument untuk mengungkapkan CMP: Brainstorming,

Brainwriting, NGT
Contoh CMP
✓ Delay in diagnosis
✓ Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self harm)
✓ Inadequate handover
✓ Failure to note faulty equipment
✓ Failure to carry out preoperative checks
✓ Not following an agreed protocol (without clinical justification)
✓ Not seeking help when necessary
✓ Failure to supervise adequately a junior member of staff
✓ Incorrect protocol applied
✓ Treatment given to incorrect body site
✓ Wrong treatment given
6. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi Proximate & Underlying Cause :
➢ 5 Why
➢ Change Analysis
➢ Barrier Analysis
➢ Fish bone
➢ Flow chart
➢ Cause and Effect Analysis
5. WHY
➢ Fokus pada pendalaman RCA, sehingga investigator dapat
mencari penyebab insiden lebih mendalam

➢ Secara konstan bertanya mengapa → mengapa hingga mengarah

ke akar masalah dari problem yg teridentifikasi

➢ Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yg teridentifikasi

dan untuk mengidentifikasi ; gejala, proximate cause, faktor2 yg
berpengaruh atau akar masalah

➢ Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yg sebenarnya,

meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab
Form Tehnik 5 Mengapa
Masalah
Mengapa Konsultan tidak
memeriksa pasien ?
Mengapa perawat tidak
menghubungi Konsultan ?
Mengapa sibuk
Mengapa tdk ada perawat lain
dalam tim itu ?
Mengapa hanya 3 orang
Konsultan tidak memeriksa pasien di ruang
perawatan pre operasi
Karena dokter konsultan tidak dihubungi oleh perawat
Karena perawat sibuk
Karena sedang menangani 2 pasien gawat yang lain,
ada yg acute lung oedem, dan ada cardiac arrest
Tenaga perawat hanya 3 orang dan beban kerja tinggi,
masalah ini sudah sering terjadi
Karena efisiensi, sesuai kebijakan pimpinan RS
Analisis Perubahan
➢ Digunakan untuk menganalisa proses yg tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah?)

➢ Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan

efektif atau gagal
- Analisis komparatif
- Apa yg berubah shg menimbulkan kejadian
- Mencari dampak dr perubahan (potensial/actual)

➢ Tehnik ini digunakan :

- Bila suatu system yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan/terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi
- Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidak sesuaian tindakan atau
kerusakan alat
Analisis Perubahan
Langkah – langkah Analisis Perubahan :
❑ Pelajari prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (kolom 1)
❑ Petakan alur insiden yg terjadi, bandingkan dg langkah 1 (kolom 2)
❑ Bandingkan 2 proses, apakah ada perbedaan ? Apakah sbg masalah ? Catat
pada kolom yg tersedia (kolom 3)
❑ Catat akar masalah untuk perbaikan yg akan dimasukkan dalam
rekomendasi

SPO INSIDEN Apakah Perubahan menyebabkan

masalah ?
 Form Analisis Perubahan
PROSEDUR PROSEDUR SAAT INSIDEN APAKAH ADA BUKTI APAKAH PERUBAHAN
SEHARUSNYA PERUBAHAN MENYEBABKAN
DALAM PROSES MASALAH ATAU
SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien,
kondisi pasien bahwa kedua lutut Tidak -
bermasalah
Tandai bagian yang Tandai tungkai bawah Ya Masalah
akan dioperasi kanan, dan tertutup kaus
kaki hingga tidak terlihat.
Dan ini tidak dievaluasi
ulang oleh dokter bedah
Kolom Dokumentasi Tidak diisi ya Masalah
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi
 Analisis Penghalang/Barrier Analysis
❑ Penghalang atau control adalah untuk mencegah terjadinya bahaya

❑ Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

- Penghalang mana yg seharusnya untuk mencegah insiden
- Mengapa penghalang gagal ?
- Penghalang apa yg dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?
 Analisis Fish Bone/Faktor Kontribusi
Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari satu
efek atau masalah, dan menganalisis masalah tersebut melalui
sesi brainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori yang
berkaitan, mencakup manusia, material, mesin, prosedur, kebijakan, dan
sebagainya. Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan
melalui sesi brainstorming
Fish Bone :
a) Membantu mengidentifikasi akar penyebab dari suatu masalah,
b) Membantu membangkitkan ide-ide untuk solusi suatu masalah,
c) Membantu dalam penyelidikan atau pencarian fakta lebih lanjut,
d) Mengidentifikasi tindakan (bagaimana) untuk menciptakan hasil yang diinginkan,
e) Membahas issue secara lengkap dan rapi,
f) Menghasilkan pemikiran baru setiap masalah
 MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMENT KAPAN DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

Analisis Jika system, prosedur & Metode untuk Dapat digunakan Menimbulkan pertanyaan
perubahan peralatan yg awalnya membandingka pd insiden yg tentang prosedur yg normal
(Change berjalan baik, terjadi n proses yg sederhana atau proses pd pasien shg
Analysis) perubahan / error terjadi dg maupun yg memerlukan penelitian yg
proses yg kompleks lebih mendalam
seharusnya
Nilainya terbatas seluruh
akar masalah mungkin tdk
dapat diketahui
Analisis Dapat digunakan scr Analisis kritis Dapat Dapat menyebabkan stress
Penghalang prospektif & Retrospektif pengawasan mengidentifikasi bagi staf
(Barrier untuk mengidentifikasi untuk control tambahan
Analysis) penghalang mengidentifikasi yg dapat Memerlukan proses agar
gagalnya mencegah familier
Untuk mengidentifikasi pertahanan insiden
penghalang & kegagalan
peralatan serta prosedur Pendekatan
atau masalah administrasi sistimetik
 MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

INSTRUMENT KAPAN DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

5 Mengapa Untuk mengidentifikasi Pertanyaan Sederhana & Sebagian tidak setuju dg

(5 WHY) gejala/faktor yg mendalam efektif. 5x, karena akar masalah
mempengaruhi/penyebab untuk Dapat digunakan bisa > 5 tapi umumnya dg
yg sederhana mengidentifikasi untuk 5x bertanya sudah dapat
akar masalah individu/kelompok menemukan akar masalah
Diagram Untuk mengetahui faktor Diagram yg Mudah Tdk semua orang merasa
Tulang Ikan contributor suatu masalah digunakan untuk dilaksanakan nyaman dg perangkat ini
(Fish Bone) menemukan
Pada masalah multifaset yg faktor penyebab Terdapat display Memerlukan waktu agar
panjang atau rantai masalah tdd 9 visual dari proses familiar
penyebab yg kompleks faktor analisis
Memerlukan pandangan yg
luas dr kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dg masalah
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Perbaikan
NO AKAR RENCANA TINDAK PIC WAKTU
MASALAH/KONTRIBUTOR LANJUT
MASALAH
 Kesimpulan

Investigasi Sederhana :
Penyebab Langsung
Investasi Penyebab yg melatar
Sederhana belakangi
7 hari – 2 minggu

Investigasi → RCA
Investasi Lengkap Tim
Kumpul data & Identifikasi masalah
(RCA) Pemetaan Informasi (Tools)
45 hari Analisa Informasi (Tools)