Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien (IKP)

dr. Funny
Komite PMKP RS Sahid Sahirman
 Pembahasan
• Pendahuluan
• Tujuan
• Definisi
• Alur Pelaporan Insiden ke Tim PMKP RS (Internal)
• Analisis Matriks Grading Resiko
• Petunjuk Pengisian Laporan Insiden
 Pendahuluan
• To Err is Human  Error atau kesalahan
dalah hal yang manusiawi “Kalimat tradisi”
• Medical error  kegagalan tindakan
medis yang telah direncanakan untuk
diselesaikan tidak seperti yang diharapkan
(kesalahan tindakan) atau perencanaan
yang salah untuk mencapai suatu tujuan
(kesalahan perencanaan)

To Err Is Human: Building a Safer Health System

Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 2000
 Pendahuluan
• Akibat kesalahan medis :
1 : 10 menderita efek yang merugikan
Kematian 44000–98000/thn (KLL 43.458 kasus/thn)
Korban meninggal 98.000/thn ≈ 268 korban/hari
 Setara dengan 1 pesawat penuh penumpang jumbo jet
jatuh setiap hari

Artinya :
Lebih aman naik pesawat daripada
masuk ke RS !!!
To Err Is Human: Building a Safer Health System
Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 2000
’Errors can be prevented by designing systems that make it hard
for people to do the wrong thing
and easy for people to do the right thing.’

To Err Is Human: Building a Safer Health System

Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 2000
 Dasar Hukum
UU. No 44 th 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 43 :
• RS wajib menerapkan Standar Keselamatan
Pasien
• Pelaporan insiden, menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah
• ↓ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Ketentuan lebih lanjut diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1691/ Menkes/Per/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pasal 6;

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

KKP-RS, 2015
 Tujuan Pelaporan IKP
Umum :
- Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
- Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien

Khusus :
Rumah Sakit (Internal)
- Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di RS
- Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
- Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

KKPRS (Eksternal)
- Mendapat peta nasional untuk pembelajaran dan pembuatan
kebijakan kedepannya
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
KKP-RS, 2015
 Definisi
Keselamatan Pasien (Patient Safety)
• Pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau
bebas dari bahaya yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian dll) terkait
pelayanan kesehatan
• Proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
pasien yang lebih aman
• Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan
manajemen risiko, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindak-lanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir
timbulnya risiko
 Insiden Keselamatan Pasien
(Patient Safety Incident)
• Setiap kejadian atau situasi (baik tidak sengaja) yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) yang tidak
seharusnya terjadi.

• Terdiri dari :
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
5. Kejadian Sentinel
 Kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
KTD pasien karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak, bukan
karena underlying disease atau kondisi pasien.
Cth : pasien jatuh, tertusuk jarum
Kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
KNC menyebabkan cedera pada pasien.
Cth : salah etiket obat, namun diketahui sebelum pemberian obat

Kejadian yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan

KTC cedera, dapat terjadi karena keberuntungan atau peringanan
Cth : pasien dapat salah obat kontraindikasi, namun tidak timbul
reaksi obat
Obat dengan reaksi alergi, diketahui secara dini lalu diberikan
penawar.

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi

KPC belum terjadi insiden
Cth : Kerusakan ventilator, DC Shock

Sentinel KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius. Kejadian

yang sangat tidak dapat diterima.
 Kejadian Sentinel
Meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya :
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (kematian karena emboli paru, infeksi
post op)
Kematian bayi aterm
Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien
atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
 Kejadian Sentinel

d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi

darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi, dan bayi yang dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, staf RS, dokter,
pengunjung atau vendir ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit
 Pelaporan Insiden
• What ?
Kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
• Who ?
Semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian dan yang terlibat dalam kejadian
• How ?
 KTD,
KNC,
KTC, KPC
Alur Pelaporan

Tangani,
Cegah
segera
 Analisis Matriks Grading Resiko
Metode analisa kualitatif utk menentukan derajat risiko insiden
berdasarkan
A. Dampak/Consequences : tidak ada cedera s/d meninggal
 Analisis Matriks Grading Resiko
B. Probabilitas/Likelihood : seberapa sering

SKOR RESIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

-Tetapkan probabilitas pada kolom kiri
-Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
-Tetapkan warna berdasarkan pertemuan dampak dan
probabilitas
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands
Grading Resiko
Petunjuk Pengisian Laporan
 Take Home Messages
• Pelaporan IKP untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
• Jangan takut untuk melapor, Budayakan No
Blaming
• Apa dan Bagaimana Pelaporan IKP harus
diketahui seluruh staf RS