STATE OF THE ART

COMPREHENSIVE PATIENT SAFETY

Dr. May Hizrani, MARS

IKPRS PERSI

PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO DI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
 STATE – OF – THE - ART
PATIENT SAFETY

1. Peraturan Per UU Keselamatan Pasien

2. Pengertian
3. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Era Keselamatan Pasien
5. Enam Pemandu KPRS
6. Program KPRS
Peraturan Per UU Keselamatan Pasien
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
 Asas & Tujuan :
 Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,
keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi
sosial.

 Tujuan :
 Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan
pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

 Kewajiban RS :
 Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan
kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
 Keselamatan Pasien :
 Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan
masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Pasal 2
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai ilmiah, ………… serta perlindungan dan
keselamatan pasien.

Penjelasan Umum
1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi
landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, ……….. dan
keselamatan pasien;

Penjelasan Pasal 2
f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa
penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap
memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien.
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif
2. Keterampilan Klinis
3. Landasan llmiah llmu Kedokteran
4. Pengelolaan Masalah Kesehatan
5. Pengelolaan Informasi
6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta
Keselamatan Pasien
C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

 Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

 Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :

1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf
3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
Konsil Kedokteran Indonesia 2012

A. Area Kompetensi
1. Profesionalitas yang luhur  (Keselamatan
Pasien)
2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
3. Komunikasi Efektif
4. Pengelolaan Informasi
5. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
6. Ketrampilan Klinis
7. Pengelolaan Masalah Kesehatan
C. Penjabaran Kompetensi
1. Profesionalitas yang Luhur  Area Kompetensi
1.1. Kompetensi Inti…
1.2. Lulusan Dokter Mampu :
1. Berke-Tuhan-an (Yang Maha Esa/ Yang Maha Kuasa)
2. Bermoral, beretika, clan berdisiplin
3. Sadar dan taat hukum
4. Berwawasan sosial budaya
5. Berperilaku profesional
• Menunjukkan karakter sebagai dokter yang
profesional
• Bersikap dan berbudaya menolong
• Mengutamakan keselamatan pasien
• Mampu bekerja sama intra- dan interprofesional
dalam tim pelayanan kesehatan demi keselamatan
pasien
• Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan dalam
kerangka system kesehatan nasional dan global.

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA, Konsil Kedokteran Indonesia 2012

WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools
Expert Consensus Meeting Report,
WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

11. Education for Safer Care

World Health Organization

First Edition, 2008
(254 pages)
World Health Organization
First Edition, 2008
(254 pages)
 Contents
……………
 How to integrate PS into your medical school curriculum
 Educational principles essential for PS teaching & learning
 How to assess PS
 How to evaluate PS curricula
 How to foster & engage in a transnational approach to PS education
……………
 What is PS
 What is human factors and why is it important to PS?
 Understanding systems & the impact of complexity on patient care
 Understanding and learning from errors
 Understanding and managing clinical risk
 PS and invasive procedures
 Improving medication safety
……………
PENGERTIAN
Risk : The probability that an incident will occur.
Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated
with healthcare to an acceptable minimum.
(WHO-ICPS,2009)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit – KPRS

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

(KKP-RS,2005)

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses

dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar
dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi
serta meminimalisir timbulnya risiko.

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan /

berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.
(KKP-RS)
 TYPE OF INCIDENT (Definisi Mutakhir KKPRS)

1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI

YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN
CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUTRUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
No Harm Event
-Kesalahan proses cidera
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
salah
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant reportable
potential for harm Tidak circumstance
situation cidera

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya

dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.
Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)
 Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,
“KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :
badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration)
 Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di
Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :
peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &
Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.
 Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya
Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS
dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada
Seminar Nasional PERSI di Jakarta.
 Badan Nasional dibentuk PERSI
tgl 1 Juni 2005, berakhir Nov 2012

Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
(KKPRS)

Dibentuk PERSI
November 2012

Institut Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
(IKPRS)
 VISI – MISI
Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Visi
Meningkatnya keselamatan pasien dan menurunnya risiko rumah sakit
 Misi
• Mengangkat secara nasional fokus keselamatan pasien RS dan
manajemen risiko RS
• Mendorong terbentuknya kepemimpinan dan budaya RS yang
mencakup keselamatan pasien RS dan manajemen risiko RS
• Melaksanakan program pendidikan latihan keselamatan pasien RS dan
manajemen risiko RS
• Bekerja sama dengan berbagai Lembaga yang bertujuan
meningkatkan keselamatan pasien RS dan manajemen risiko RS,
dalam pengembangan program dan riset.
 Tugas Pokok
Mendorong gerakan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko diseluruh
sarana pelayanan kesehatan di Indonesia.
Era Keselamatan Pasien
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
FLORENCE NIGHTINGALE

NOTES ON HOSPITALS 1859

“ IT MAY SEEM A STRANGE PRINCIPLE

TO ENUNCIATE
AS THE VERY FIRST REQUIREMENT
IN A HOSPITAL THAT IT SHOULD
DO THE SICK NO HARM “

28
 2929

Historically hospitals were

not the safest places
 “TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON
US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event,

58% of which were preventable

• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an

adverse event, 53% of which were avoidable

• Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and

98,000
avoidable deaths occur
8th most frequent cause of death
ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)

• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to

healthcare error $17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International

To Err is Human:
Building a Safer Health System
(1999/2000)

IOM Study of Medical Errors

 Era Patient Safety di Dunia

 Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
 Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,
dibentuk pemerintah Inggris
 USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Patient Safety
 USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
 WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”
 Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
 Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
 Era Patient Safety di Indonesia
 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
 Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen
Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat,
dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
 Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS
 Buku Pedoman Pelaporan IKP
 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
 Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh
KARS
 UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib
dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
 Sejak 2006 : Workshop
Keselamatan Pasien & UU.N0.44 TH.2009
Manajemen Risiko Tentang Rumah
Klinis, telah diikuti Sakit :
hampir 1900 Staf RS Keselamatan Pasien
To Err is Human: (Dr, Perawat, dll) dari + wajib dilaksanakan
Building a Safer Health 250 Rumah Sakit oleh Rumah Sakit
System seluruh Indonesia
(1999/2000)

WHO SEAR Patient Safety

Workshop on
“ Patients for Patient Safety”
Jakarta Declaration
1 Juni 2005, PERSI
membentuk badan Jakarta, Hotel Four Seasons, 19
nasional : KKPRS July 2007

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009

21 Agustus 2005 Pencanangan

Gerakan Keselamatan Pasien 2008 :

oleh Menteri Kesehatan RI, Keselamatan Pasien RS telah

2004, 27 Oktober : mulai di Akreditasi oleh KARS

di Jakarta
WHO memimpin
gerakan keselamatan
pasien dengan
membentuk : World 2006, KKI : Standar
Alliance for Patient Kompetensi Dokter :
Safety, sekarang
“WHO Patient Safety” Keselamatan Pasien
Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
 Enam Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Enam Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT

II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN RS

III. STANDAR & AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 II. KERANGKA KERJA
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
 Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of
The
Patient of
of The
The Hospital Health Care
Business Safety
Worker
of of
The The
Environment Facilities
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt

Clinical Risk Mgt

Risiko KTD, KNC Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
2.
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

*WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

*6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 Upaya Diagnostik & Solusi

Patient 1.
3. •Risk Grading Matrix
•Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan FMEA
Communication IKP
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
 4.

Taksonomi Keselamatan Pasien

 4.
5 6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

IKP= Setiap kejadian atau
1 situasi yg dpt mengakibatkan
Insiden Keselamatan Pasien atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
2 Hasil / Dampak seharusnya terjadi.
pd Pasien

KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable Negligence,dsb
– risk, dsb
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning
culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
(38 hal)
 “The world is a dangerous
place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it.“
(Albert Einstein)
Our Patient Safety Journey …

FROM COMPLIANCY TO ......

SAFETY CULTURE
An Endless Journey ….
TERIMA KASIH