KOMITE MUTU

&
POKJA PMKP
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
N FOKUS STANDAR EP
O
1 Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan PMKP 1 4
pasien dan manajemen risiko
2 Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu PMKP 2 & 5
3
3 Analisis dan validasi data indikator mutu PMKP 4, 12
4.1, & 5
4 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu PMKP 6 & 7
7
5 Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden PMKP 8 & 8
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS) 9
6 Budaya Keselamatan PMKP 10 2

7 Penerapan manajemen risiko PMKP 11 6

 KOMITE MUTU RS
DIREKTUR

KOMITE MUTU RS

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO

PJ DATA
 INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) 13 INDIKATOR

1. Kepatuhan kebersihan tangan

2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi Seksio Sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formulariun nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap complain
13. Kepuasan pasien
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
6 INDIKATOR
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (6 indikator SKP)
a. Ketepatan Identifikasi pasien
b. Komunikasi Efektif (CABAK)
c. Pengawasan oabt yang perlu diwaspadai ( High Alert)
d. Kepastian Tepat Prosedur, Tepat Lokasi dan Tepat Pasien Operasi
e. Pengurangan Resiko Infeksi (hand hygiene)
f. Pengurangan pasien resiko jatuh
2. Indikator pelayanan klinis prioritas (PELAYANAN CATHLAB)
3. Indikator sesuai tujuan strategis RS (KPI/Indikator Kerja Kunci) (WAKTU TUNGGU
OBAT)
4. Indikator terkait perbaikan sistem (WAKTU TUNGGU RADIOLOGI)
5. Indikator terkait manajemen risiko (REAKSI TRANSFUSI DARAH)
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
(KOMPLAIN PASIEN TERHADAP MAHASISWA PRAKTEK)

Ketua Komite Mutu

RSUD Kardinah Kota Tegal

dr. Hery Susanto, Sp.A

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketetapan identifikasi pasien
Ketepatan memasang gelang identitas pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Ketepatan melakukan CaBaK saat menerima instruksi
verbal melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
Marking, surgical check list
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Kepatuhan cuci tangan
6. Pengurangan risiko jatuh
Kepatuhan pengkajian resiko pasien jatuh
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
(IMP-UNIT)
1. IMP IGD
2. IMP IRJA
3. IMP IRNA
4. IMP IBS
5. IMP INTENSIVE CARE (ICU, ICCU, PICU/NICU)
6. IMP RADIOLOGI
7. IMP LABORATORIUM (PK, MK, PA, BDRS)
8. IMP REHABILITASI MEDIK
9. IMP GIZI
10. IMP FARMASI
11. IMP RM
12. IMP IPLRS
13. IMP IPSRS
14. IMP ADMIN & MANAJEMEN
15. IMP IKFM
16. IMP PPSM
17. IMP LAUNDRY
18. IMP PPI
19. IMP DIKLAT & KOMKORDIK
20. IMP RT
21. IMP HD
 PROFIL INDIKATOR

a. Judul indikator
b. Dasar pemikiran
c. Dimensi mutu
d. Tujuan
e. Definisi operasional
f. Jenis indikator
g. Satuan pengukuran
h. Numerator (pembilang)
i. Denominator (penyebut)
j. Target
k. Kriteria inklusi & eksklusi
l. Formula
m. Metode pengumpulan data
n. Sumber data
o. Instrumen pengambilan data
p. Populasi/sampel (besar sampel & cara pengambilan sampel)
q. Periode pengumpulan data
r. Periode analisis & pelaporan data
s. Penyajian data
t. Penanggung jawab
 DATA
PENGUMPULAN DATA
VALIDASI DATA
ANALISA DATA
PUBLIKASI DATA
 PPK & CP TERINTEGRASI
PPK (MEDIS)
PAK (PERAWAT)
PAG (GIZI)
PAKf (FARMASI)

CP (PELAYANAN SYARAF) : SH, SNH, VERTIGO,

EPILEPSI, STATUS EPILEPTIKUM)
CP INM (DM, HT, TB PARU, HIV-AIDS,
KEGANASAN)
CP IMP-RS (PELAYANAN CATHLAB) : NSTEMI,
STEMI, CHF, PCI, PAC
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
(SP2KP-RS)

 a) Kejadian sentinel,
 b) Kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
 c) Kejadian tidak cedera (KTC), dan
 d) Kejadian nyaris cedera (KNC atau near-

miss) dan
 e) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. KTD : Insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada
pasien.
2. KTC : Insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien
namun tidak menyebabkan cedera.
3. KNC : Insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada
pasien.
4. KPCS : Suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien
itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
5. Sentinel : Suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi
pada pasien.

Ketua Komite Mutu

RSUD Kardinah Kota Tegal

dr. Hery Susanto, Sp.A

 SENTINEL
1. Kematian.
2. Cedera permanen.
3. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien
yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya
misalnya kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dll.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang
bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang
berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi
cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan
yang lebih tinggi/pengawasan pasien untuk jangka waktu
yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam
nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau
tatalaksana untuk menanggulangi kondisi tersebut
 SENTINEL
 Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD RS
 Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
 Bayi dipulangkan kepada orang tua yan gsalah
 Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tatalaksana, dan
pelayanan
 Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut
 Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok
darah lainnya)
 Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang
sedang menerima perawatan, tatalaksana, dan layanan ketika berada
dalam lingkungan RS
 Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf,
praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam
lingkungan RS
 SENTINEL
 Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada
pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan
prosedur yang salah (secara tidak sengaja)
 Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak
sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi
 Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL)
 Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500
rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke
area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi > 25%
melebihi dosis radioterapi yang direncanakan
 Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang
tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien
 Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan)
 Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain
yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat
 JIKA TERJADI ???
SENTINEL
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera
mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (Root Cause
Analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari
KTD/KNC/KTC/KPCS
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari
 IKP SELAIN YG TADI……
 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
 Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug
reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh RS
 Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang
signifikan sesuai yang ditetapkan oleh RS
 Semua perbedaan besar antara diagnosis pra dan diagnosis
pasca operasi (mis. diagnosis pra operasi adalah obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosis pasca operasi adalah ruptur
aneurisme aorta abdominalis (AAA)
 Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
 Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan
selama anestesi tanpa memandang cara pemberian
 Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi
pasien
 Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan
dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Budaya keselamatan :
1) Staf klinis memperlakukan satu sama lain
secara hormat
2) Melibatkan dan memberdayakan pasien dan
keluarga
3) Staf klinis pemberi asuhan bekerja sama
dalam tim yang efektif dan mendukung proses
kolaborasi interprofesional
4) Asuhan berfokus pada pasien

5) Setiap individu anggota staf (klinis atau

administratif) melaporkan hal-hal yang
menguatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Komite Mutu membuat :

1. Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan
daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun.
2. Ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan
dalam profil risiko rumah sakit.
3. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam
penyusunan Program manajemen risiko rumah
sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan
penanganan dan pemantauannya
4. FMEA (Failure Mode Effect Analysis) analisis
modus kegagalan dan dampaknya