PROGRAM PENINGKATAN MUTU :

1. Rumah Sakit
2. Unit

Komite PMKP  Sub Komite

Peningkatan Mutu Pelayanan 
Pengelola
PENETAPAN PRIORITAS PROGRAM

PENENTUAN ALAT UKUR 

INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISA DATA

VALIDASI DATA

LAPORAN

TINDAK LANJUT
 UNIT KERJA, UNIT
RUMAH SAKIT
PELAYANAN

Dasar penetapan :
 Misi & tujuan strategis RS
 Data permasalahan yang ada
 Variasi proses dan hasil
banyak
 Dampak pada efisiensi dan
perbaikan sistem
 Berhubungan dengan riset
klinis dan kegiatan pend.
Profesi kesehatan

PJ : DIREKTUR dan Kepala PJ : KEPALA UNIT (PMKP 6

Divisi (PMKP 5;TKRS 5 ) ; TKRS 11) (D,W)
(D,W)
 UNIT KERJA, UNIT
RUMAH SAKIT
PELAYANAN

 Dimensi mutu (WHO) :

effective, efficient,
accessible,
acceptable/patient-centered,
equitable, safe
 Semua dilengkapi dengan
profil indikator
 Indikator : valid, reliabel,
sensitif, spesifik
 Ditetapkan PIC data (PMKP 1
Ep 2) (R)

PJ : DIREKTUR dan Kepala PJ : KEPALA UNIT (PMKP 6

Divisi (PMKP 5;TKRS 5 ) ; TKRS 11) (D,W)
(D,W)
 UNIT KERJA, UNIT
RUMAH SAKIT
PELAYANAN

 IAK, IAM, ISKP (PMKP 5 EP  Sesuai fokus perbaikan

2,3,4)  Supervisi oleh Kepala Unit
 Supervisi pengumpulan (PMKP 6 EP 5)
data oleh Direktur dan  Unit Pelayanan Klinis 
komite (PMKP 5 EP 6) evaluasi dokter, perawat,
 Indikator mutu layanan staf klinis lain (TKRS 11.1)
klinis  PPK,CP  Tiap  Unit dengan pelayanan yang
KSM min 5 (PMKP 5.1 ; dikontrakkan  indikator
TKRS 11.2) mutu (TKRS 6.1)
 Indikator wajib (nasional)

3
 UNIT KERJA, UNIT
RUMAH SAKIT
PELAYANAN

 Pengumpulan data oleh PIC  Pengumpulan dan analisa

yang telah ditetapkan (PMKP data oleh PIC
7)  Validasi oleh Tim Validator
 Analisa data oleh Sekretaris (apabila diperlukan)
Sub Komite Peningkatan
Mutu (PMKP 7.1)
 Validasi data oleh Tim
Validator (PMKP 8)
 UNIT KERJA, UNIT
RUMAH SAKIT
PELAYANAN

 3 bulanan (indikator mutu,  Sesuai profil indikator 

indikator SKP) saran : 3 bulanan
 Laporan ke Direktur dan  PJ : Kepala Unit  kerjasama
Bupati/Dewas (TKRS 4.1) dengan PIC data unit
 Laporan disusun oleh
Sekretaris Sub Komite
Peningkatan Mutu dan Sub
Komite Keselamatan Pasien
 UNIT KERJA, UNIT
RUMAH SAKIT
PELAYANAN

 PJ : Direktur dan Para  PJ : Kepala Unit

Kabid/Kabag (PMKP 7.1 EP 6  Aspek yang dinilai dalam
; TKRS 4.1) (D,W) akreditasi sama dengan
 Bukti perbaikan mutu dan program RS (TKRS 5) (D,W)
efisiensi biaya (PMKP 7.2 ;
TKRS 5) (D,W)  Presentasi
Direktur
 UNIT KERJA, UNIT
RUMAH SAKIT
PELAYANAN

PROGRAM PENINGKATAN
MUTU
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN UMUM DAN
TUJUAN KHUSUS
4. KEGIATAN POKOK DAN
RINCIAN KEGIATAN
5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
6. SASARAN
7. JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN
8. MONITORING DAN
EVALUASI
9. PENCATATAN,
PELAPORAN
 AKREDITASI KARS  SKENARIO
MANAJEMEN
1. Skenario Mutu :
 Unit
 RS + Pemilik/Representasi Pemilik
2. Skenario Rawat Inap :
 Laporan mutu
 Laporan IKP
 Daftar risiko
3. Skenario PPI : integrasi tindak lanjut
hasil surveilans dengan komite
PMKP
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN :
1. Penerapan SKP  diukur melalui
pencapaian indikator SKP
2. Pelaporan, analisa, tindak lanjut
IKP
Jenis IKP :
Belum terjadi insiden  KPC
Terjadi insiden  Terpapar ke
pasien/belum 
Belum terpapar :KNC,
Sudah terpapar : KTC, KTD,
Sentinel
Pelaporan IKP :
1. Menggunakan form laporan IKP
2. Harus dilaporkan dalam 2x24 jam ke
kepala ruang
3. Kejadian di luar ruang  dilaporkan
ke Ka Ru terdekat
4. Laporan tidak boleh difotocopy, tidak
boleh disimpan di berkas RM 
disimpan oleh komite PMKP (Sub Kom
KP)
5. Setelah diterima Ka Ru  dilakukan
grading
Grade 
1 mgg UNIT/RUANG

INVESTIGASI
SEDERHANA

2 mgg

Komite PMKP (Sub Kom KP)

ROOT CAUSE
45 hr ANALYSIS
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
1. Manajemen risiko klinis
2. Manajemen risiko non klinis
Langkah-langkah manajemen risiko :
1. Identifikasi :
 Proaktif
 Reaktif
2. Analisa risiko  risk grading  risk scoring  risk’s
band
 Blue : low
 Green : moderate
 Yellow : high
 Red : extreme
3. Evaluasi risiko  accepted/rejected
4. Pengelolaan risiko
FMEA (Failure
 High & extreme : Direktur, Komite
Mode and Effect
 Low & moderate : Ka Unit, Komite Analysis)
5. Monitor & review  Risk Register
 15-25 : Risk register korporat
 <15 : Risk register divisi
 1-3 : tidak diregister
 TODAY’S TASKS
1. Sosialisasi ke staf  bisa
mengimplementasikan, penilaian
pemahaman dengan wawancara
2. Buat Program Peningkatan Mutu masing-
masing unit
3. Lengkapi Program dengan Profil Indikator
sebagai alat ukur program yang dijalankan
4. Laksanakan program : pengumpulan data,
supervisi, analisa, pelaporan, tindak lanjut
5. Implementasikan sistem pelaporan dan
tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Identifikasi risiko (minimal 3 risiko setiap
unit)
 LINK DOWNLOAD DOKUMEN SOSIALISASI
https://drive.google.com/open?id=1_Zq9WKydMc
1PErtfrDqriCY8dtlBMXpj