Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab
Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan
kegiatan program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi
pelaksanaan operasional PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari
Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari
Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit
kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan
baik indikator mutu klinis RS maupun indikator
mutu manajerial RS serta indikator
keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area
prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
dengan fokus utama pada penggunaan PPK,
clinical pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal
dan dilakukan secara periodik
Wewenang
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam
melaksanakan Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal Prima terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Royal Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan
hasil pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada
Direktur RS Royal Prima Medan
4. Bertanggung jawab terhadap
ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan
kinerja kerja staf di Komite Peningkatan
 8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan
memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut
serta dalam program PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite
PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan
yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada
unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan
anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian
indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan
pertemuan Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien
Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan
dari unit kerja terkait
administratif di Komite Peningkatan Mutu
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
dan Keselamatan Pasien
di lingkungan RS Royal Prima terkait
2. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
keselamatan pasien
dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil
berhubungan dengan mutu dan keselamatan
kegiatan administratif kepada Ketua
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Komite Peningkatan Mutu dan
Royal Prima
Keselamatan Pasien
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal
kepada unit kerja di lingkungan RS Royal
Prima dan pihak luar melalui surat tertulis,
 PMKP email, dan telepon
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Meminta laporan pelaksanaan
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
pemantauan program indikator mutu
mutu di RS Royal Prima Program Indikator Mutu dan pelaksanaan
penjaminan mutu dan pelaksanaan
2. Menyusun panduan indikator mutu clinical pathway
clinical pathways dari unit kerja terkait
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu 2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit
klinis dan manajerial laporan pemantauan indikator mutu dan
kerja di lingkungan RS Royal Prima
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu pelaksanaan clinical pathway di Komite
terkait pelaksanaan pemantauan indikator
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
mutu serta pelaksanaan clinical pathway
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dan pelaksanaan clinical pathway kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
dengan mutu rumah sakit
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan
3. Meminta data dan informasi yang
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan Manajemen resiko di rumah sakit
berhubungan dengan mutu dan
indikator mutu 4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan pelaksanaan pemantauan indikator mutu
dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal
indikator mutu secara periodik dengan standar dan pelaksanaan clinical pathway serta
Prima
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
eksternal tentang pencapaian mutu dan Keselamatan Pasien
pelaksanaan clinical pathway kepada unit 5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
kerja di lingkungan dan pihak luar melalui data dan informasi yang berhubungan
surat tertulis, email dan telepon dengan mutu dan pelaksanaan clinical
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan pathway rumah sakit
internal dan eksternal program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil
validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur
Manajemen Risiko
Uraian Tugas
1. Melakukan monitoring
perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring
pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi
staf tentang manajemen risiko
rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan
karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi
program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan
kepada pemilik RS tentang
pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan
pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus
Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
Uraian Tugas
Wewenang Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur prosedur pelaksanaan dan
1. Mengelola tim manajemen risiko RS
layanan yang menjamin pelaksanaan risiko di rumah
2. Melakukan pengawasan dan
sakit
melaksanakan manajemen risiko di
3. Terkendalinya kondisi kondisi yang berpotensi
seluruh unit kerja rumah sakit
membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung serta
3. Memberi masukan dan rekomendasi
mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah
kepada Direktur rumah sakit dengan
sakit
tugas kegiatan manajemen risiko
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen
risiko di rumah sakit
Wewenang Tanggung Jawab
 1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu
unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit
1. Meminta laporan pelaksanaan
kerja
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit
indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang
3. Meminta data dan informasi yang
pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit
terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal program PMKP
Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area
klinis dan manajerial
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area
klinis dan manajerial
pemantauan indikator mutu unit kerja
kerja di lingkungan RS. Royal Prima
Medan
berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan RS. Royal Prima Medan
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan indikator mutu area klinis
dan manajerial
2. Melakukan koordinasi dengan unit
unit kerja di lingkungan RS. Royal
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator mutu unit kerja
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan mutu
unit kerja
3. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator area klinis dan
manajerial
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan
 4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu area klinis dan manajerial
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu area klinis dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
indikator mutu area klinis dan manajerial
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur
penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan
pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
Prima Medan
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu manajerial
di lingkungan RS. Royal Prima Medan
Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan
kebijakan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal Prima terkait
pelaksanaan pemantauan indikator
keselamatan pasien dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan
pasien
indikator area klinis dan manajerial
3. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
Program Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
laporan pemantauan indikator Keselamatan
Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
 keselamatan pasien 4. Meminta data dan informasi yang Pasien
7. Membuat laporan periodik hasil berhubungan dengan keselamatan pasien 4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
pemantauan indikator keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan data dan informasi yang berhubungan
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan RS Royal Prima dengan keselamatan pasien rumah sakit
kegiatan sosialisasi internal rumah sakit 5. Bertanggung jawab dalam pemberian
tentang pencapaian indikator keselamatan informasi yang berhubungan dengan
pasien kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi
hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan manajemen resiko
ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila
terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program
Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA
dan FMEA

Bidang Penerima Laporan Insiden

 Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan
1. Meminta arahan dari ketua untuk
data insiden keselamatan pasien rumah 1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
melaksanakan tugas
sakit kepada Ketua Sub Keselamatan laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit
Pasien RS 2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
kerja di lingkungan RS. Royal Prima
2. Membantu melengkapi data yang pemantauan insiden keselamatan pasien dan
Medan terkait insiden keselamatan pasien
diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam kegiatan kegiatan keselamatan pasien
(KTD, KNC, KPC dan Sentinel)
menganalisis inisden keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP
3. Meminta data dan informasi yang
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan 3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
berhubungan dengan insiden
pelaporan insiden keselamatan pasien dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien dari unit unit kerja
disetiap unit rumah sakit yang terkait laporan data keselamatan pasien
di RS Royal Prima Medan
pelayanan pasien

Bidang Investigasi

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan investigasi
terhadap insiden keselamatan
pasien
2. Melakukan analisis untuk
mencari akar masalah dari
insiden keselamatan pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut dari
hasil analisis insiden
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di
lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan
investigasi terhadap insiden keselamatan pasien dan hal
hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan
1. Bertanggungjawab terhadap penyusunan
laporan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien
2. Bertanggung jawab melaporkan hasil
pelaksanaan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien kepada Ketua Komite
PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
 keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil investigasi
dan analisis kepada Ketua
Komite PMKP
pasien rumah sakit dari unit unit kerja di lingkungan RS. data dan informasi yang berhubungan
Royal Prima Medan dengan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Meminta laporan dan data data yang terkait dalam
1. Menelaah kejadian insiden 1. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan
keselamatan pasien pelaksanaan analisa insiden keselamatan
pasien dari unit kerja
2. Melakukan analisis untuk pasien dan kegiatan kegiatan keselamatan
3. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di
mencari akar masalah dari pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP
lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait
Insiden Keselamatan Pasien 2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien dan
3. Mengusulkan tindak lanjut dari dan informasi yang berhubungan dengan
hal hal lainnya yang berhubungan dengan
hasil analisis serta melakukan analisa insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien rumah sakit
evaluasi pelaksanaannya 3. Bertanggung jawab dalam pemberian
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan
4. Melaporkan hasil analisis informasi yang berhubungan dengan kegiatan
dengan pelaksanaan analisis terhadap insiden
kepada Ketua Komite PMKP analisa keselamatan pasien rumah sakit
keselamatan pasien di lingkungan RS. Royal Prima
Medan
Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Uraian Tugas
1. Menyiapkan materi pendidikan
berkelanjutan keselamatan pasien
bagi karyawan RS Royal Prima
2. Menyiapkan undangan, absensi, serta
proposal kegiatan pendidikan
keselamatan pasien bagi karyawan RS
Royal Prima
Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Indikator
1 Asesmen pasien
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk
melaksanakan pendidikan keselamatan
pasien di RS Royal Prima
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit
kerja di lingkungan RS. Royal Prima
Medan terkait pelaksanaan Diklat
Keselamatan Pasien
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan pelaksanaan
Diklat Keselamatan Pasien
4. Mengatur jadwal Diklat KPRS
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi
berkelanjutan untuk mencegah terjadinya insiden
terhadap pasien di rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan Diklat
Keselamatan Pasien
3. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan Diklat keselamatan
pasien rumah sakit
4. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan
kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite PMKP
Judul Indikator
2 Pelayanan Laboratorium
3 Pelayanan Radiologi
4 Prosedur Bedah
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris
6 Kesalahan penulisan resep di rawat jalan
Cedera (KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin dan kimia darah)
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24
jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having
an acute myocardial infaction (AMI)
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anestesi umum
Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah selesai
pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi
1 Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
kebutuhan pasien
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL. 5) ke Dinas
2
perundang-undangan Kesehatan Kota Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
9 menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan Edukasi Handhygiene
staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap saat pemberian
1 Ketepatan identifikasi pasien
produk darah
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat dalam 24 jam
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene
6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap
4. Indikator International Library
No Indikator Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having
an acute myocardial infaction (AMI)
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24
jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer (s)
2 Nursing Sensitive Care (NSC) (category/stage II) on the day of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for
3 Stroke (STK) rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
4 Childrens Asthma Care (CAC) Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during
 hospitalitation
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah
sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given to the patients who smoke
cigarettes and who are hospitalized for pneumonia
5 Pneumonia (PN)
Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan
kepada pasien pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Capaian Capaian Capaian
No Indikator Standar
Maret April Mei
1 Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat inap 100% 74,2% 78,71% 83,5%
2 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium 140 menit 97,3% 98,04% 97,06%
3 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 3 jam 72% 74,5% 72,61%
4 Kelengkapan informed consent 100% 86,2% 98,8% 100%
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24
5 100% 100% 100% 100%
jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
6 Kesalahan penulisan resep di rawat jalan 0% 2,62% 2,31% 4,76%
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra operasi elektif
7 100% 65% 89% 91%
dengan anestesi umum
8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan 100% 100% 100% 100%
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah selesai
9 100% 48% 89% 92%
pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Infeksi Saluran Kemih 0 0 0 0
10
2. Infeksi Daerah Operasi 1,5% 0% 0% 0,45%
3. Infeksi Aliran Darah Primer Penurunan pencapaian 0 0 0
 perbulan
Penurunan pencapaian
4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 0 0 0
perbulan
Penurunan pencapaian
5. Kejadian Phlebitis 8,5 6,09 4,23
perbulan