PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl. Khairil Anwar No. 9 Telp 061-8960241 Fax 061-8960093
e-mail:uptrsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

KEPUTUSAN DIREKTUR
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA
KABUPATEN LANGKAT
NOMOR : 001- /KKS/X/2018

TENTANG
KEBIJAKAN PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

DIREKTUR UPT RSUD TANJUNG PURA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan UPT RSUD Tanjung
Pura, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi
b. Bahwa agar pelayanan di UPT RSUD Tanjung Pura khususnya pelayanan
Komite Medis dapat terlaksana dengan optimalkan dan meningkatkan
keselamatan pasien, perlu adanya Kebijakan Kpenugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis di UPT RSUD Tanjung Pura
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1
dan 2, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur UPT RSUD
Tanjung Pura

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 775 tahun 2011 tentang Komite
pengelolaan Komite Medis.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Nama dr. Andi Sulaiman Siregar Sp.P Kualifikasi : Spesialisasi Paru mendapat
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan UPT
RSUD Tanjung Pura
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan UPT RSUD Tanjung Pura
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
 DITETAPKAN DI : TANJUNG PURA
PADA TANGGAL :

DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TANJUNG PURA

dr. IMMANUEL PINEM, MKM

NIP. 19761012 200908 1 001
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur /

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. Andi Sulaiman Siregar Sp.P
Kualifikasi : Spesialisasi Paru
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur / tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
NO PROSEDUR / TINDAKAN Keterangan
M DS
1 Manajemen Airway 
2 ArteriTusukan 
3 Arteri tusukan dan Kanulasi 
4 Arthrocentesis 
5 Bronkoskopi (Diagnostik dan Terapi) 
6 Perawatan Kritis 
7 CPAP 
8 Diagnostik dan terapeutik prosedur, termasuk
thoracentesis, Intubasi endotrakeal, dan prosedur 
terkait
9 EKG Interpretasi 
10 Kardioversi Darurat 
11 Pemeriksaan dan interpretasi awal dari sputum,
sekresi bronkopulmonalis, cairan pleura, dan jaringan 
paru-paru
12 Latihan Pertukaran Gas 
13 Prosedur bronkoskopi serat optik yang fleksibel 
14 Studi inhalasi 
15 Penyisipan dan manajemen Arteri 
16 Penyisipan dan manajemen kateter vena sentral 
17 Penyisipan dan manajemen kateter arteri paru 
18 Laringoskopi 
19 Manajemen pneumothorax (jarum penyisipan dan

sistem drainase)
20 Methacholine Tantangan Uji 
21 Paracentesis 
22 Lakukan Sejarah & Pemeriksaan fisik 
23 Pericardiocentesis 
24 Pleural Biopsi 
25 Biopsi paru Percutaneous 
26 Biopsi paru Percutaneous 
27 Pulmonary Function Test (PFT) untuk menilai
mekanik pernapasan dan pertukaran gas, untuk

memasukkan spirometri, studi Volume aliran, volume
paru-paru, kapasitas difusi, analisis gas darah arteri,
 dan studi olahraga dan Interpretasi
28 Percutaneous Tracheostomy 
29 Swan Ganz Catheter Penempatan 
30 Biopsi paru transbronchial dan kelenjar getah bening

aspirasi
31 Torakostomi penyisipan tabung dan drainase, untuk

memasukkan tabung dada
32 Gunakan berbagai mode tekanan positif ventilator,
meliputi inisiasi:
a. Dukungan ventilator untuk memasukkan BiPAP
b. Menyapih, dan teknik perawatan pernapasan 
c. Pemeliharaan dan penarikan dukungan ventilator
mekanik
d. Biopsi kulit / eksisi
33 Manajemen Penyakit 
34 Interpretasi EKG 
35 Debridement tajam 
36 Penempatan dada Tabung 
37 Paracentesis 
38 Thoracentesis 
39 Central Baris Penyisipan 
40 Arteri Baris penyisipan 
41 Bronkoskopi 
42 Bronkoskopi dengan biopsi 
43 Percutaneous Tracheostomy 
44 Sedasi moderat 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TANJUNG PURA

dr. IMMANUEL PINEM, MKM

NIP. 19761012 200908 1 001
 KOMITE MEDIS UPT RSUD TANJUNG PURA

Nomor : Tanjung Pura,

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur UPT RSUD Tanjung Pura
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20.. tentang Kredensial / Rekredensial bagi staf

Medis di UPT RSUD Tanjung Pura, setelah melalui proses kredensial / rekredensial maka
dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk
diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;
Nama : dr. Andi Sulaiman Siregar Sp.P
Kualifikasi : Spesialisasi Paru
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
UPT RSUD Tanjung Pura

dr. Edward Ayub, Sp. OG

NIP : 19660202 200003 1 002
 Lampiran Rekomendasi Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di UPT Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Pura diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Andi Sulaiman Siregar Sp.P
Kualifikasi : Spesialisasi Paru
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasi Paru dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
TIDAK
PROSEDUR DISETUJUI
NO DISETUJUI Keterangan
TINDAKAN
M DS TA TK
1 Manajemen Airway
2 ArteriTusukan
3 Arteri tusukan dan Kanulasi
4 Arthrocentesis
5 Bronkoskopi (Diagnostik dan Terapi)
6 Perawatan Kritis
7 CPAP
8 Diagnostik dan terapeutik prosedur,
termasuk thoracentesis, Intubasi
endotrakeal, dan prosedur terkait
9 EKG Interpretasi
10 Kardioversi Darurat
11 Pemeriksaan dan interpretasi awal dari
sputum, sekresi bronkopulmonalis, cairan
pleura, dan jaringan paru-paru
12 Latihan Pertukaran Gas
13 Prosedur bronkoskopi serat optik yang
fleksibel
14 Studi inhalasi
15 Penyisipan dan manajemen Arteri
16 Penyisipan dan manajemen kateter vena
sentral
17 Penyisipan dan manajemen kateter arteri
paru
18 Laringoskopi
19 Manajemen pneumothorax (jarum
penyisipan dan sistem drainase)
20 Methacholine Tantangan Uji
21 Paracentesis
22 Lakukan Sejarah & Pemeriksaan fisik
23 Pericardiocentesis
24 Pleural Biopsi
 25 Biopsi paru Percutaneous
26 Biopsi paru Percutaneous
27 Pulmonary Function Test (PFT) untuk
menilai mekanik pernapasan dan
pertukaran gas, untuk memasukkan
spirometri, studi Volume aliran, volume
paru-paru, kapasitas difusi, analisis gas
darah arteri, dan studi olahraga dan
Interpretasi
28 Percutaneous Tracheostomy
29 Swan Ganz Catheter Penempatan
30 Biopsi paru transbronchial dan kelenjar
getah bening aspirasi
31 Torakostomi penyisipan tabung dan
drainase, untuk memasukkan tabung dada
32 Gunakan berbagai mode tekanan positif
ventilator, meliputi inisiasi:
a. Dukungan ventilator untuk
memasukkan BiPAP
b. Menyapih, dan teknik perawatan
pernapasan
c. Pemeliharaan dan penarikan dukungan
ventilator mekanik
d. Biopsi kulit / eksisi
33 Manajemen Penyakit
34 Interpretasi EKG
35 Debridement tajam
36 Penempatan dada Tabung
37 Paracentesis
38 Thoracentesis
39 Central Baris Penyisipan
40 Arteri Baris penyisipan
41 Bronkoskopi
42 Bronkoskopi dengan biopsi
43 Percutaneous Tracheostomy
44 Sedasi moderat
Demikianlah rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui,
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite
UPT RSUD Tanjung Pura Kredensial Medik

dr. Edward Ayub, Sp. OG dr. Demak Pardede

NIP : 19660202 200003 1 002 NIP : 19631216 199003 2 002