“POKJA AP”

No. Elemen Penilaian Catatan

1 AP.1 Di dalam SK lampiran cantumkan halaman lampiran, berapa halaman
Tanggal di tetapkan SK disebutkan dalam SK, regulasi, berlakunya, di
evaluasi setiap berapa tahun ?
Setiap CPPT harus di verifikasi dan di tandatangani oleh DPJP
Berikan Kolom Identitas pasien di setiap lembar RM
Bukti kita telah wawancara dengan pasien tidak harus tanda tangan bisa
diliat juga dari kolom riwayat keluarga. Tetapi bisa juga dari tanda
tangan yang disertakan.
Setiap petugas selain petugas kesehatan yang masuk ke RM, missal CS
yang membersihkan, atau mengantar RM harus di sumpah.
AP.1.1 R. Inap assemen dan pemeriksaan max 24 jam
Semua asesmen harus diverifikasi DPJP baru diagnose bisa max baru
rencana asuhan bisa max
AP.1.2 Asesmen rawat jalan bukti proses harus ada dalam 1 bulan untuk
menentukan rentang waktu asesmen untuk setiapn unit
Dokumen apa saja yang harus diperbaharui dalam 1 bulan apa yang 3
bulan
AP.1.3 Kerangka waktu Asesmen berapa jam untuk tiap unit? Bukti proses di
hitung dalam waktu sebulan untuk menentuykan rentang waktu
asesmen tiap unit.
AP.1.4 Asesmen Gizi harus tetap di verifikasi oleh DPJP
Harus ada lembar Assesmen awal gizi
Untuk asesmen ulang gizi di isi ke CPPT
Tanggal san waktu di sertakan dalam form asesmen gizi
AP.14.1 Pasien dengan resiko di tandai dengan gelang
Bukti pencatatan di RS untuk pasien resiko jatuh
Form edukasi di lembar RM tidak ada
Tempat tidur harus ada pegangan, toilet dan lainnya untuk
memudahkan pasien yang beresiko jatuh dan perlu penopang
AP.1.5 Kalau px yg mendekati ajal harus disertakan form nyeri (pasti)
AP.1.6 Untuk populasi konsulen ( tertentu saja)
2 AP.2 Asesmen ulang tergantung kondisi Inap setiap berapajam , IGD, ICU dlll
Asesmen ulang 1 kali per shiff, missal ada 3 shiff berarti 3 kali assesmen
ulang di cppt
Hari libur verifikasi bias diganti oleh dokter jaga tetapi harus ada
pendelegasian
AP.2.1 Dibuatkan tata naskah untuk form-form, sesuaikan daftar isi halaman,
agar mempermudah mencari form letaknya halaman berapa dan di SK
kan.
CPPT di setiap ruangan adalah sama. Tidak ada beda RJ maupun inap.
3 AP.3 Setiap staff harus di kredensial, tanpa terkecuali.
Fotocopy RKK harus disimpan di setiap ruangan.
Setiap staff harus memiliki sertifikat kegawatdaruratan.
4 AP.4 Bukti masing-masing PPA di integrasikan dengan DPJP
Bukti hasil rencana harus di verifikasi oleh DPJP
 “POKJA AP”

Koordinasi dan kolaborasi DPJP dikasih paraf di setiap CPPT

5 AP.5 Di semua unit pelayanan harus ada pola ketenagaan contoh untuk RS
tipe C memerlukan tenaga analis lab berapa orang minimal.
Alat yang sudah ada harus dikalibrasi untuk uji kelayanakan, per berapa
bulanuntuk kalibrasi?
Kepala ruang instalasi harus kompeten (sesuai dengan ruangan missal
lab, ka install adalah dokter Sp.PK) begitu juga ruang lain, spt OK ( ka
install minimal Sp.An atau Sp.B)
Buat daftar Jaga On call untuk Lab, karna UGD bersifat 24 Jam
Kerja sama dengan Laboratorium lain ( missal Prodia, atau RS lain yang
lebih tinggi atau lebih lengkap alat penunjangnya) minimal ada nama
dokter, tempat kerja, dan no. telpon. Yang bias di hubungi Dan juga
minta RKK dan d fotokopi di simpan di unit tersebut. Dan muo juga
harus ada nantinya.
AP.5.1 Program mutu laboratorium apa masukkan dalam uraian tugas
laboratorium.
Buat chek list SPO, SK, Pedoman ( Regulasi) laboratorium apa saja SPO
yang dimiliki sesuaikan urutan agar mempermudah dalam mencari.
Mengetahui px telah kita lakukan pemeriksaan yaitu dengan mencatat
pada log book
AP.5.2 Menurut kepmen untuk memenuhi kebutuhan pasien staff l;ab harus
berapa orang , jika kurang harus mengajukan pertambahan staff.
Semua staff laboratorium harus di kredensial
AP.5.3 Program resiko ada berapa item ?
Apabila ada kejadian dilapangan regulasi management resiko harus ada
dokumen laporan tertulis, jika tidak ada tetap harus ada laporan nihil
Semuas petugas di unit manapun harus ada Orientasi
AP.5.3.1 Tiap triwulan harus ada laporan resiko fasilitas dan resiko infeksi
Walaupun tidak ada tetap harus membuat laporan nihil
AP.5.3.2 Referensi regulasi hasil , harus dicantumkan
SPOnya bagaimana, apa saja tidak terpisah dari regulasi, 1 paket.
Evaluasi nyabagaimana sesuai SPO atau belum, harus ada catatannya
AP.5.4 Kerangka waktu sesuaikan dengan bukti proses( dikumpulkan dan di
analisa) missal citi kurang lebih 40 menit bagaimana cara menentukan
40 menit tadi.
Bagaimana melihat bukti proses, liat pada logbook
AP.5.5 Semua alat harus di kalibrasi dan uji fungsi
RKK untuk teknisi yang mengkalibrasi harus ada, sebagai bukti bahwa
yang mengkalibrasi orang yang kompeten, fotokopi disimpan
Buat daftar inventaris alat
AP.5.6 Label
Regulasi
Bukti audit
AP.5.7 Buat daftar checklist untuk SPO, ada 7 SPO Lab
1 EP ada SK, panduan, SPO dan Program kerja.
Usahakan ada kerja sama dengan lab. Lain
 “POKJA AP”

AP.5.8 Formulir hasil lab harus ada nilai rentang dan normal
Sertakan dx klinis
Buat program mutu dan resiko
AP.5.10 Rujukan jika ada laporan berapa?, jika tidak ada laporkan nihil
AP.5.11 Transfuse harus ada tes kecocokan semua harus melewati lab kemudian
baru di distribusikan . ingat tetap harus ada informen consent, dan juga
form monitoring
AP.5.11.1 Semua staff harus di kredensial
Untuk suvervisi dr.Sp.PK
AP.5.11.2 Bukti program harus ada laporan jika ada kerja sama dengan lab luar
6 AP.6 UGD 24 jam , Rad harus on call 24 jam untuk USG yang sementara ada
Rujukan dengan pihak ke 3 sama dg lab
AP.6.1 Program mutu
Uraian tugas
Harus ada bukti regulasi dilaksanakan atau tidak tetap harus ada
laporan
Radiologi harus kredensial
AP.6.3 Menurut kep men petugas radiologi harus ada berapa, missal 1 alat
harus 2 radiologi
AP.6.3.1 Jika X-Ray sudah jalan harus ada DOSIS dalam catatan RM dan logbook
radiologi
Alat apd lengkap
Daftar inventaris alat di radiologi
AP.6.4 Timing, kerangka waktu penyelesaian dianalisa
AP.6.5 Daftar alat (inventaris)
Untuk uji fungsi minta RKKnya fotokopi simpan di unit tersebut
Buat laporan kegiatan
a-h dilakukan evaluasi pada alat yang sudah ada
AP.6.6 Form audit diisi/bulan
AP.6.7 Bukti audit bias berupa kertas USG
Jika tidak ada laporkan nihil
AP.6.8 Menurut kep men Rujukan radiologi harus ke RS tipe lebih tinggi yang
menunjang untuk pemeriksaan yang lebih lengkap
Laporan dari radiologi yang bekerja sama
Muo dengan radiologi rs lain