Buku Saku Akreditasi RSML General

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1. Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan

pasien di RSML?
Jawab :
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di RSML yaitu :
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien operasi.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Bagaimana prosedur identifikasi pasien di RSML?

Jawab :
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau
kartu identitas yang berlaku seperti KK, akte
Kelahiran dll.
2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan
menggunakan 2 data wajib yaitu nama pasien dan
nama ibu kandung pasien.
3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang)
diidentifikasi dengan karcis pasien.
4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan
gelang identifikasi pasien.
5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses
pengidentifikasian pada pasien
6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien
yang tidak bisa teridentifikasi dengan jelas
(tidak menggunakan gelang atau tidak terpenuhi 2
data wajib). Pengecualian pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar
operasi serta penolakan pasien dengan tetap
memperhatikan data identitas pasien.
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Jawab :
1) Sebelum pemberian obat.
2) Sebelum pemberian transfusi darah.
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
1 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

4) Sebelum dilakukan tindakan medis.
4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di

RSML ?
Jawab :
1) Warna gelang identifikasi pasien :
a. Pasien laki-laki : BIRU.
b. Pasien perempuan : MERAH
MUDA.
c. Pasien tidak jelas : PUTIH.
d. Pasien Kasus Kepolisian/penganiayaan : MERAH.
2) Penanda risiko (ident alert) :
a. Alergi : MERAH.
b. Risiko Jatuh :
KUNING.
c. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU.
d. Identitas (nama dan nama ibu) sama : PUTIH.
5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi

pasien?
Jawab :
Pasien Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang
Pasang gelang (sesuai poin 4).
6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang

efektif di RSML?
Jawab :
1) RSML menggunakan teknik SBAR (Situation
Background Assessment Recommendation) dalam
melaporkan kondisi pasien sehingga meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
2) Background : Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini.
4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
2) RSML konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan teknik CAtat,

BAca kembali dan Konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi
tanggung jawab dokter jaga ruangan yang bertugas.
7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert

medication di RSML?
Jawab :
Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication
tercantum dalam panduan obat waspada tinggi,
diantaranya :
1) Elektrolit pekat :
a. KCl (Kalium Klorida) 2 mEq/ml.
b. Kalium Fosfat 3 mmol/ml.
c. Natrium Klorida > 0.9% (Contoh : PZ 3%).
d. Magnesium Sulfat 50%.
e. Dextrose hipertonik 20% (Glukose 40% Inj).
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)/ LASA (Look
Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
1) Tidak menggunakan instruksi verbal dalam
memberikan terapi HAM dan hindarkan penggunaan
singkatan yang tidak lazim dalam penulisan resep
(Daftar singkatan lazim ada dalam SPO peresepan).
2) Menyediakan akses informasi mengenai HAM.
3) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas
dan diberi penandaan yang jelas berupa label /
kertas berwarna merah bertuliskan HATI-HATI,
OBAT WASPADA TINGGI, HARUS DENGAN RESEP
DOKTER.
4) NaCI 0,3% DAN KCI tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Instalasi Perawatan Intensif
(IPI).
5) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit
pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi
petugas yang diberi wewenang.
6) Menggunakan tabel dosis standar.

7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM
berikut :
NO URAIAN KERTAS / LABEL TULISAN
1 ELEKTROLIT PEKAT (KCL, MERAH ELEKTROLIT PEKAT, HARUS

D40, NA.BICARBONAT) DIENCERKAN
2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3

%
3 HAM YANG LABEL PADA POMPA NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,

MENGGUNAKAN POMPA INFUS, SPUIT DAN NAMA PERAWAT YANG
INFUS SELANG (DISTAL) MENGENCERKAN
4 KHUSUS INFUS AGEN BLOK LABEL PADA BOTOL PERINGATAN : AGEN PARALISIS
NEUROMUSKULAR INFUS DAPAT MENYEBABKAN HENTI NAPAS)
(Suksinilkolin, rokuronium,
vekoronium, atrakurium,
pankuronium)
8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien

yang akan dioperasi di RSML?
Jawab :
1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat
tanda pada pasien operasi adalah operator/dokter
yang melakukan tindakan operasi.
2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada
operasi tersebut.
3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah
sebelum pasien dipindahkan ke ruang dimana
operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dan sadar serta sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
4) Tanda berupa X pada lokasi yang akan dioperasi.
5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna
HITAM untuk pasien dengan kulit cerah dan spidol

berwarna MERAH untuk pasien dengan kulit gelap
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai
pasien disiapkan dan diselimuti.
6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan, perkutan atau penyisipan
instrument harus ditandai.
7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identifikasi pasien.
8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk
sisi (laterality), struktur multiple (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan
yaitu :
1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar).
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3) Kasus yang melibatkan gigi.
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang
meliputi penandaan pre operatif per level spinal (yang
akan dioperasi) dan interspace spesifik intra operatif
menggunakan radiographic marking.
9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list

keselamatan operasi?
Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
dilakukan sebelum pasien dianestesi, time out
dilakukan sesaat sebelum incisi/tindakan pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses
sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi serta perawat.

10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar
di RSML?
Jawab :
Semua petugas di RSML termasuk dokter melakukan
kebersihan cuci tangan pada 5 MOMEN yang telah
ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sesudah kontak dengan pasien.
3) Sebelum tindakan asepsis.
4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien.
Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara

yaitu :
1) HANDWASH dengan air mengalir
Waktu yang dibutuhkan : 40 60 detik.
2) HANDRUB dengan gel berbasis alcohol
Waktu yang dibutuhkan : 20 30 detik.

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

Jawab :
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen
risiko Jatuh menggunakan Morse Fall Scale dalam
waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan
mencatat hasil asesmen awal ke dalam rekam medis
pasien.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien geriatric/lansia (60 th) menggunakan
SYDNEY scoring.
3) Rencana intervensi akan segera disusun,
diimplementasikan, dan dicatat dalam rencana
keperawatan dalam waktu 2 jam setelah asesmen
awal.
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika
terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
( 2 diagnosis medis ) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada
30
perabot
Tongkat / alat
15
penopang
Tidak ada / kursi
roda / perawat / tirah 0
baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah
0
baring / Imobilisasi
Status mental Sering lupa akan
keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan
kemampuan diri 0
sendiri
Kategori :
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 24
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (BAYI & ANAK)

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi ( diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
Kognitif dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4
Lingkungan tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / 3
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap :
1. Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi / Dalam 48 jam 2
anestesi > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan / sedasi / anestesi
Penggunaan multipel : sedatif, obat

hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3
2. Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik,
medikamentosa narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya /
1
tidak ada medikasi
Skor asesmen risiko jatuh :

(skor minimum 7, skor maksimum 23)
Risiko rendah : Skor 7 11
Risiko tinggi : Skor 12

ONTARIO MODIFIED STATIFY SYDNEY SCORING
Keterangan skor :
Risiko rendah :05
Risiko sedang : 6 16
Risiko tinggi : 17 30
Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat

dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tata laksana lebih lanjut.
Perawat memasang penanda risiko (ident alert)
berwarna KUNING pada gelang pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.

Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala
sesuai hasil penilaian risiko jatuh pada pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Jawab :
Dilakukan tata laksana kepada pasien jatuh dan
membuat laporan insiden keselamatan pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

Jawab :
Hak pasien menurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN
2009 adalah :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya.

14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Rumah Sakit terhadap dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17) Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana.
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi

kepada pasien dan keluarga?
Jawab :
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai
kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi
dan edukasi ini dikoordinasi oleh DPJP.
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent

kepada pasien dan keluarga?
Jawab :
(Sesuai Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008
tentang PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN).
SPO Pemberian Informed Consent
Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan
persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah :
1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18
tahun atau telah menikah.

2) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan
(informed consent) atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Saudara saudara kandung dewasa.
3) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak
mempunyai orang tua, persetujuan (informed
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
a. Kakek atau nenek kandung.
b. Saudara saudara kandung dewasa.
c. Induk semang atau Wali yang sah.
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,
persetujuan (informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Wali yang sah.
d. Saudara saudara kandung dewasa.
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah
pengampuan (curatelle) atau perwalian.
Persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh :
a. Wali yang sah.
b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup
orang yang diampu).
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah
mejadi orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut
urutan hal tersebut.
a. Pasien sendiri.
b. Suami atau Istri.
c. Ayah atau Ibu Kandung.
d. Anak kandung dewasa.
e. Saudara saudara Kandung dewasa.
Informed consent menginformasikan tentang diagnosis,
dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, data-data, tujuan, risiko, komplikasi,
prognosis, alternatif dan risiko serta perkiraan biaya.

4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan
kerohanian di RSML?
Jawab :
Pasien baru akan mendapatkan pelayanan kerohanian
dalam waktu 1 x 24 jam dan selanjutnya atas
permintaan pasien dan keluarga.
5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien?

Jawab :
Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana
maka antar pasien akan dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan

fisik?
Jawab :
1) Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSML terdiri
atas : pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran
dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang
dilakukan oleh penunggu & pengunjung pasien
maupun petugas.
2) Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSML
dapat melakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai etika rumah sakit yang
berlaku.
3) Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
4) Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang
berada di RSML harus menggunakan tanda
pengenal berupa : gelang, identifikasi pasien
(pasien), kartu visitor/pengunjung (pengunjung)
atau ID card (karyawan).
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

Jawab :
Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang
security. Bila tidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko

ditanggung sendiri. SPO Perlindungan Barang
Milik Pasien
8. Apa yang dilakukan RSML jika pasien menolak atau
memberhentikan tindakan resusitasi atau pengobatan
yang diberikan?
Jawab :
1) RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi.
2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan
Resusitasi Jantung Paru (RJP) harus dicatat di rekam
medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate
(DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap
dan disimpan di rekam medis pasien.
3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien &

keluarga?
Jawab :
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien
dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten
dan dikoordinasi oleh DPJP.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi

kepada pasien & keluarga?
Jawab :
Ucapkan salam Pastikan identitas pasien Ciptakan
suasana nyaman Perkenalkan diri & jelaskan tugas
dan peran anda Verifikasi materi Dokumentasikan
dalam form edukasi tawarkan bantuan kembali
ucapkan terima kasih dan salam.
(SPO pemberian informasi atau edukasi)
3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian

keberhasilan edukasi yang diberikan ?
Jawab
Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan
keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang
diberikan.
4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?

Jawab
1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan
atau keluarga.
2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien

rumah sakit (KPRS) di RSML ?
Jawab:
No Nama elemen Definisi

KPRS
1. Keselamatan Suatu sistem dimana rumah

Pasien Rumah sakit membuat asuhan pasien
Sakit lebih aman.
(Patient Safety)
2. Kejadian Tidak Suatu kejadian yang tidak

Diharapkan diharapkan yang
( KTD ) mengakibatkan cedera pasien
(Adverse akibat melaksanakan suatu
Event) tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat
dicegah.
3. KTD yang tidak Suatu KTD akibat komplikasi

dapat dicegah yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable dengan pengetahuan yang
Adverse

Event ) mutakhir.
4. Kejadian Nyaris Suatu kesalahan akibat

Cedera (KNC) melaksanakan suatu tindakan
(Near Miss) (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan
(misal : pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat ), karena
pencegahan (suatu obat
dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat
diberikan ), atau peringanan
(suatu obat dengan overdosis
lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan
antidotenya ).
5. Kejadian Tidak Insiden yang sudah terpapar ke

Cedera (KTC) pasien, tetapi tidak timbul
cedera.

6. Kejadian Kondisi yang sangat berpotensi

Potensial untuk menimbulkan cedera,
Cedera (KPC) tetapi belum terjadi insiden.
7. Kejadian Suatu KTD yang mengakibatkan

Sentinel kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk
(Sentinel
kejadian yang sangat tidak
Event)
diharapkan atau tidak dapat
diterima, meliputi :
1) Kematian tidak terduga

dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh
bunuh diri.
2) Kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen
yang tidak terkait
dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
3) Salah lokasi, salah
prosedur dan salah
pasien operasi.
4) Penculikan bayi atau bayi
yang dipulangkan oleh
orang yang bukan orang
tuanya.
5) Pelaporan insiden tidak
boleh lebih dari 2 x 24
jam.

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja

yang membuatnya ?
Jawab

Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera

setelah proses RCA selesai.
Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien
adalah :
a) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah
Lamongan yang pertama menemukan kejadian.
b) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah
Lamongan yang terlibat dalam kejadian.

Laporan
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
1. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di

RSML?
Jawab
1) RSML melaksanakan program PONEK (Pelayanan
Obstetrik Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu.
2) RSML membentuk tim atau panitia PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS.
Laporan Kejadian Hasil Investigasi
2. Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di
RSML?
Jawab :
1) RSML melaksanakan penanggulangan
Analisa/ Regrading TB sesuai
dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe
Treatment Shortcourse).
2) RSML membentuk tim atau panitia untuk
menjalankan
Feed Back ke Unit
program TB DOTS RS.
RCA (Maks 45 hari)
Laporan
Pembelajaran/Rekomendasi

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(APK)
1. Bagaimana prosedur skrining di RSML ?

Jawab :
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam
atau di luar RSML untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani dengan baik oleh RSML.
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologi, pemeriksaan penunjang (laboratorium dan
radiologi) .
SPO skrining pasien
2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan

rawat jalan ?
Jawab:
Merah/Kuning
Rekomendasii
UNIT/ /INSTALASI
Atas
Grading
(1-2 minggu) Investigasi Sederhana
Insiden Laporan Ke
(KTD/KNC) (2x24 jam)
Biru/Hijau
Tangani Segera
SPO Penerimaan pasien rawat jalan

SPO Penerimaan pasien rawat inap
3. Bagaimana prosedur triage?

Jawab:
RSML melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSML
menggunakan STS (Singapore Triage Scale).
4. Bagaimana RSML mengidentifikasi hambatan di

populasinya (pasien-pasien RSML) dalam memberikan
pelayanan ?
Jawab:
1) RSML mengidentifikasi hambatan di populasinya
dengan membuat dan menganalisis kajian data
cakupan antara lain area cakupan, etnis, agama,
faktor biologis, psikososialnya dll.
2) Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan
fisik dalam populasinya, RSML memiliki prosedur
penanganan hambatan-hambatan di populasi RSML
sepeti keterbatasan fisik dll.
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSML ?

KRITERIA PASIEN TRANSFER
KRITERIA
Level 0 Untuk pasien yang membutuhkan perawatan

(pasien stabil di ruangan biasa (pemasangan infus,
tidak ada resiko dengan/tanpa kebutuhan oksigen, perawatan
perburukan) medis dasar)
Level 1 Untuk pasien yag kondisinya beresiko

(pasien stabil memburuk, yang sebelumnya dirawat di ruang
resiko intensif, dan yang membutuhkan ruang
perburukan perawatan akut dengan peralatan tambahan
minimal) (infus pump, suction, dan lain-lain) dan
perawatan tim critical care (membutuhkan
pemberian obat2an dengan drip infus/infus
pump/syringe pump, monitor pulse oksimetri)
Level 2 Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan

(pasien stabil observasi ketat atau intervensi/tindakan,
resiko termasuk penunjang untuk satu sistem organ
perburukan yang gagal, perawatan paska operasi dan
sedang) pasien yang sebelumya dirawat di level yang
lebih tinggi (misal CVCU,ICU)
Level 3 Untuk pasien yang membutuhkan alat

(pasien stabil penunjang pernafasan (ventilator) sebagai
resiko tambahan pada level 2, tetapi kemampuan
perburukan durasi/staf/alatnya terbatas untuk menunjang
tinggi) kegagalan sistem organ multipel.
Level 3T Kemampuan untuk menunjang dan memonitor

(pasien tidak semua sistem organ tubuh harus ada dan
stabil) fasilitas ini harus mampu merawat beberapa
pasien secara simultan. Level ini cocok untuk
pasien degan kondisi kritis yang
membutuhkan alat penunjang kegagalan
sistem organ multipel dalam jangka waktu
lama.

TRANSFER INTRA (DI DALAM) RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
PENDAMP YANG UTAMA
ING DIBUTUHKAN
Level 0 Paramedik BLS (Basic Life Support)

atau Asisten
Perawat
Level 0,5 Paramedik BLS (Basic Life Support)

dan Asisten
(Elderly/confused Perawat
)
Level 1 Perawat / BLS (Basic Life Oksigen
Asisten Support) Suction (jika
Perawat Pelatihan gas cylinder pasien
dan (dapat tracheosto
Paramedik, memasang/mengganti mi)
sesuai tabung oksigen yang Portable iv
dengan habis) stand
kebutuhan Kompetensi di pemberian Battery
pasien obat-obatan yang operated
spesifik. infusors
Kompetensi di perawatan (infus
tracheostomy dan pump,
suction. syringe
pump)
Pulse
oximetry
Level 2 Perawat dan Keterampilan Level Peralatan Level

Paramedik 1 ditambah 1, ditambah
dengan : dengan : EKG
Mempunyai monitor, BP
pengalaman monitor,
defibrillator
minimal 2 tahun
dalam critical care :
menggunakan
airway adjuncts

(bag and
mask/BVM, CPAP,
Jackson reese),
defibrillator,
perawatan
monitoring invasif
(kateter vena
sentral, kateter
TIK).
Level 3 Dokter, Kompetensi dokter Peralatan level 2
Perawat, dan harus sesuai ditambah :
Paramedik standar minimal ventilator
atau diatas standar portable,
minimal : peralatan
Mempunyai transfer yang
pengalaman memenuhi
minimal 6 bulan standard
di bidang critical minimal.
care dan bekerja
di intensive care
unit.
Keterampilan
advanced airway
management
invasif (intubasi,
LMA,
cricotiroidektomi,
trakeostomi)
ATLS dan ACLS.
Pelatihan transfer
pasien.
Perawat :
Mempunyai
pengalaman
minimal 2 tahun
bekerja di critical
care.
BTLS dan BTCLS.

Pelatihan transfer
pasien.
TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGA KETERAMPILA PERALATA
S N YANG N UTAMA
PENDAM DIBUTUHKAN
PING
Level 0 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan

ambulan Support) High
Dependency
Service
(HDS) /
Ambulan
Level 0,5 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan
ambulan Support) High
(Elderly/conf dan Dependency
used) Service
Asisten (HDS) /
Perawat Ambulan
Level 1 Perawat BLS (Basic Life Kendaraan

dan Support) High
Petugas Pelatihan gas Dependency
ambulan cylinder (dapat Service
memasang/meng (HDS) /
ganti tabung Ambulan
oksigen yang Oksigen
habis) Suction (jika
Kompetensi di pasien
pemberian obat- tracheostom
obatan yang i)
spesifik. Portable iv
Kompetensi di stand
perawatan Battery

tracheostomy operated
dan suction. infusors
Pulse oximetry
Level 2 Dokter, Keterampilan Ambulan
Perawat, Level 1 L300/Landc
dan ditambah ruiser
dengan : Peralatan
Petugas Mempunyai Level 1,
Ambulan pengalaman ditambah
minimal 2 dengan :
EKG
tahun dalam
monitor, BP
critical care : monitor,
defibrillator.
menggunaka
n airway
adjuncts( ba
g and
mask/BVM,
CPAP,
Jackson
reese),
defibrillator,
perawatan
monitoring
invasif
(kateter
vena sentral,
kateter TIK).
Level 3 Dokter, Kompetensi Ambulan
Perawat, dokter harus L300/Landc
dan sesuai standar ruiser
minimal atau Full ICU
Petugas diatas standar portable
ambulan minimal : monitoring
Mempunyai Ventilator
pengalaman Peralatan
minimal 6 transfer
bulan di yang
bidang memenuhi
critical care standard
dan bekerja minimal.
di intensive

care unit.
Keterampilan
advanced
airway
management
invasif
(intubasi,
LMA,
cricotiroidekt
omi,
trakeostomi).
ATLS dan ACLS.
Pelatihan
transfer
pasien.
Perawat :
Mempunyai
pengalaman
minimal 2
tahun bekerja
di critical
care.
BTLS dan BCLS.
Pelatihan
transfer
pasien.

ASESMEN PASIEN (AP)
1. Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien di

RSML?
Jawab :
Status gizi dinilai menggunakan kriteria MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
mengidentifikasi dan tata laksana pasien dewasa dan
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: Hitung indeks Massa Tubuh (IMT) pasien
dengan menggunakan survei di bawah ini dan berikan
skor.
Keterangan :
Merah : Kurang gizi
Kuning : Normal
Hijau dan Putih : Overweight dan Obesitas

Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang

tidak di rencanakan menggunakan table dibawah ini, dan
berikan skor.
Keterangan :
Merah : Berat badan saat ini turun 10% dari bulan lalu.
Kuning : Berat badan saat ini turun 5-10% dari bulan lalu.
Hijau : Berat badan saat ini turun 0-5% dari bulan lalu.

Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari

penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang
antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat asupan
makanan >5 hari, berikan skor 2.
Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1,
2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1-2 = risiko sedang
3) Skor > 2 = risiko tinggi
Langkah 5 : Gunakan panduan tata laksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
Risiko Rendah
Asesmen ulang pada pasien di RSML (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan).
Risiko Sedang
Observasi :
1) Catatan asupan makanan selama 3 hari.
2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSML
(tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji
ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko Tinggi
Tata laksana:
1) Rujuk ke ahli gizi.
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi
pada pasien di RSML (tiap minggu) pada pasien
rawat jalan (tiap bulan).
Untuk semua kategori :

1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan.
2) Catatan kategori risiko malnutrisi.
3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan.

2. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSML?
Jawab:
Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain
Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun , FLACCS untuk
pasien yang tidak sadar atau pasien tersedasi, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POIN
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Kuat 2
Pola Nafas Santai 0
Perubahan Pola bernafas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/ extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/ extensi 1
Keadaan Tertidur Bangun 0
Rangsangan
Rewel 1
Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu

heart rate dan saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20 dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi Tidak diperlukan 0
oksigen oksigen tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
SKORING
0 : Tidak Nyeri 3-4 : Nyeri Sedang
1-2 : Nyeri ringan >4 : Nyeri berat
FLACCS
KATEGORI PARAMETER

0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering
ekspresi meringis cemberut
tertentu atau konstan,
atau mengerutk rahang
senyum an kening ditarik.
tidak
tertarik,
bergetar
dagu.
KAKI Posisi Tidak Menendang
normal nyaman, atau kaki
atau santai gelisah, disusun
tegang
AKTIVITAS Berbaring Mengeliat Melengkun
dengan mengeser g Kaku
tenang, maju
posisi mundur,
normal, tegang
bergerak
dengan
mudah
MENANGI Tidak ada Erangan Menangis
S teriakan atau terus,
(terjaga rengekan teriakan
atau keluhan atau isak
tertidur) sesekali tangis;
sering
keluhan
CONSOLA Konstan, Diyakinkan, Sulit untuk
BILITAS santai. menyentuh konsol atau
, sesekali kenyamana
memeluk. n atau
sedang
berbicara;
distractable
.

SKORING
0 : Tidak Nyeri 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC

SCALE
3. Kapan asesmen awal harus diselesaikan

Jawab :
1) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan
dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk
sebagai pasien rawat inap.
2) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di RSML tidak berlangsung lebih
dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.
3) Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi
pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien
rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)
1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi

di RSML ?
Jawab:
1) Pasien kasus emergensi.
2) Pasien menggunakan layanan resusitasi.
3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar
atau pasien yang koma.
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
6) Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).
7) Pasien yang menggunakan alat penghalang
(restraint)
8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan
(fisik/mental), anak-anak, dan pasien yang berisiko
disiksa.
2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan

pendistribusian makanan kepada pasien?
Jawab:
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
Makanan
3. Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam

tahap terminal?
Jawab:
RSML mengembangkan proses untuk mengelola
pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah :
Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara tepat.
Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat.
Melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala.
Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-gejala.

Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan
gejala-gejala pasien tahap terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?

Jawab :
Restraint adalah suatu metode/cara
pembatasan/restriksi yang disengaja terhadap
gerakan /perilaku seseorang.
SPO Penggunaan Restraint

PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
Sedasi Sedasi Sedasi berat / Anestes
ringan sedang dalam i umum
/minimal (Pasien
(anxiolysis) sadar)
Respon Respon Merespon Merespon Tidak
normal terhadap setelah sadar
terhadap stimulasi diberikan meskipu
stimulasi sentuhan stimulasi n dengan
verbal berulang / stimulasi
stimulasi nyeri nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin perlu
Nafas terpengaruh intervensi intervensi
sering
memerlukan
intervensi
Ventila Tidak Adekuat Dapat tidak Sering
si terpengaruh adekuat tidak
sponta adekuat
n
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya dapat Dapat
kardiov terpengaruh dapat dipertahankan tergangg
askuler dipertahank dengan baik u
an dengan
baik
Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1) Proses verifikasi.
2) Menandai lokasi yang akan dioperasi.
3) Time out.
2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda
pada pasien adalah dokter yang akan melakukan
tindakan.
3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada
operasi tersebut.
4. Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah
sebelum pasien dipindahkan keruang di mana operasi

akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar,
sebaiknya sebelum pemberian obat pre-medikasi.
1) Tanda berupa X di lokasi yang akan dioperasi.

2) Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna HITAM untuk kulit cerah dan
warna MERAH untuk kulit warna gelap dan jika
memungkinkan harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
3) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrumen harus ditandai.
4) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan
saat pengecekan hasil pencitraan diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainya pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
5) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua
kasus, termasuk sisi ( laterality ), multipel struktur
( jari tangan, jari kaki, lesi ), atau multipel level
( tulang belakang ).
5. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan

penandaan:
1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi
jantung, operasi Caesar).
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3) Kasus melibatkan gigi.
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanent.
5) Kasus dimana secara teknik atau anatomi
sulit untuk memberi penandaan lokasi operasi.
6) Kasus emergensi (life-threatening) yang
membutuhkan operasi cito/emergensi.
6. Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan

penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggung jawabkan. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperative per level

spinal (yang akan dioperasi ) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
7. Proses check list ini merupakan standar operasi yang

meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
dilakukan sebelum pasien dianestesi, time out
dilakukan sesaat sebelum incisi/tindakan pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai.
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam

NORUM?
Jawab:
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) /LASA (Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di
Panduan Obat Waspada Tinggi dan akan diperbarui satu
tahun sekali
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan

yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis maupun
berbeda nama (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin
10 mg, alloris tab & epexol tab, divask tab & kalnex tab).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin
dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan
polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah
baca).
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSML ?

Jawab:
1) Obat-obat yang di simpan pada suhu 2-8 oC, data

terdapat di SPO penyimpanan
2) Obat-obat yang disimpan pada suhu <30 C
3) Obat-obat golongan narkotika & psikotropika
4) High alert medication / Obat waspada tinggi :
a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker berwarna merah bertuliskan HATI-HATI,
OBAT WASPADA TINGGI, HARUS DENGAN
RESEP DOKTER.
b. Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam
ampul dan natrium klorida 3% dalam botol infus)
hanya disimpan di ruang perawatan intensif.
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di

RSML?
Jawab:
1) Obat emergensi disimpan dalam troli /kit/lemari
emergensi, setiap operan jaga dan setiap tgl 1

diperiksa, dipastikan item dan jumlahnya sesuai
dengan daftar yang ditempel/digantung di troli/kit
/lemari emergensi dan dipastikan tidak expired.
2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan
berdasarkan SPO Stok Obat Tetap Ruangan.
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi

medication error?
Jawab:
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication error melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden.
5. Bagaimana kebijakan RSML tentang persyaratan resep

yang lengkap?
Jawab:
Resep harus memenuhi kelengkapan :
1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika
tidak dapat mengingat tanggal lahir ), nomor rekam
medis dan berat badan pasien (untuk pasien anak).
2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan.
3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual.
4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generic. Untuk obat
ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan obat (Contoh :injeksi, tablet,
kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh 500 mg, 1
gram).
5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan
padat :microgram, milligram, gram) dan untuk cairan :
tetes, milliliter, liter.
6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.
7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau pro re nata
,harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari dan
penulisan mililiter harus dengan ml tidak cc karena
rawan error dengan C ( sendok makan ).

8) Obat Narkotika
a. Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf
( Contoh : Morphin Inj II (dua).
b. Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.
6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di

RSML ?
Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1
Waspada:
1) Benar pasien.
2) Benar indikasi.
3) Benar obat.
4) Benar dosis.
5) Benar cara pemberian.
6) Benar waktu pemberian.
7) Benar dokumentasi.
8) Waspada efek samping.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
1 Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di

RSML?
Jawab:
RSML memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan
dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat
lampiran).
2 Bagaimana cara RSML melindungi berkas rekam medis
pasien dari kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan?
Jawab:
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan
RSML. Berkas rekam medis retensi akan dirubah menjadi
softfile dan di back up 1 hari 2 kali. Tanpa persetujuan
pasien, berkas dan isinya tidak boleh diketahui orang
lain.
SPO Kewenangan Pengisian Berkas
SPO Penyimpanan Berkas
SPO Pemusnahan Berkas
SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas
SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis
SPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana
.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?

Jawab :
Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan
yang dimiliki. Secara umum uraian jabatan tersebut
terdiri dari nama jabatan, ikhtisar jabatan, atasan
langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas pokok,
tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil
kinerja, indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko
pekerjaan, fasilitas dan peralatan, kondisi saat bencana,
persyaratan jabatan. Uraian jabatan ini disimpan oleh
bagian SDI dan salinannya disimpan dimasing-masing
bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya
harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan.
Seluruh staf wajib memahami uraian jabatannya masing-
masing.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis /

benda tajam / cair?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah
menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plastik kuning. Sampah non medis dibuang di
tempat sampah non medis berkantung plastik hitam.
Sampah benda tajam dan jarum dibuang ditempat
sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah medis
cair dibuang di spoolhoek dan kloset.
2. Apakah RSML menerapkan pemisahan pasien infeksius

dan non infeksius?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah
menetapkan pemisahan infeksius dan noninfeksius
sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1. Prosedur Evakuasi
1) Bila terjadi bencana jangan panik, keluar menuju jalur
keluar mengikuti rambu evakuasi yang ada.
2) Sebisa mungkin evakuasi secara horizontal dari pada
vertical.
3) Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal,
utamakan keselamatan.
4) Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan
pengunjung melakukan evakuasi secara mandiri
dengan arahan petugas ruangan. Lepaskan jika
memakai sepatu dengan hak tinggi.
5) Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak
dapat berjalan dengan metode Human Crutch Method
(dipapah) oleh petugas ruangan.
6) Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan dengan
menggunakan metode Pick a Back metdhod (di
gendong), wheel chair method atau bahkan bed yang
sudah berroda oleh petugas ruangan.
7) Gunakan tangga darurat terdekat untuk menuju jalur
evakuasi.
8) Jangan menggunakan lift saat terjadi bencana.
9) Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong
dipenuhi asap.
10) Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman
(assembly point) di masing-masing area RSML.
2. Jalur Evakuasi
1) Lantai 1 :
a. IGD, IPI, Kendaraan, TAC menuju tempat
berkumpul darurat zona 1 (Depan pintu 1).

b. Multazam, FK1, Laborat, Depo 1,Kasir, Keamanan,
Pemasaran, Rekam Medis, Radiologi, Keperawatan,
Masjid menuju tempat berkumpul darurat zona 2
(Depan lobi pintu 2).
c. Poliklinik, Depo 3, BRI menuju tempat berkumpul
darurat zona 3 (Depan pintu 3).
d. Gizi, IPS menuju tempat berkumpul darurat zona
4 (Barat parkir belakang).
e. Marwah, Logistik umum, logistik farmasi menuju
tempat berkumpul darurat zona 5 (Depan Ruang
incenerator).
2) Lantai 2
a. Sakinah, Shofa, FK2, Kamar Operasi,
Pacu,Neonatus,Laundri, Kantor Administrasi dan
Keuangan, Direksi, Binroh menuju tempat
berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
b. K3 Kesling, SMT, Admin Farmasi menuju tempat
berkumpul darurat zona 5 (Depan Incenerator).
c. Poliklinik menuju tempat berkumpul darurat
zona 3 (Depan pintu 3).
3) Lantai 3
a. Area Ruang PSDI , Ruang Auditorium menuju
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi
pintu 2).
4) Lantai 1,2,3,4 gedung medik menuju tempat
berkumpul darurat zona 4 (Barat Parkir Belakang).
3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR:

Tarik keluar segel pengaman handle picu.
Angkat nozel ke area bebas.

Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ Powder keluar.
Bawa APAR ke titik api.
Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu jarak APAR
dengan titik api : 1,5 meter.
4. Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu

5 menit (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi
kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK, ICU, EEG,
Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIRS, Depo 1 dan
Depo 3 bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan
diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda
waktu.
5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak

penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari. Selama proses penggunaan cadangan air
bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
terkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi
waktu pengiriman 1-2 jam.
6. Perlu diketahui bahwa sumber air RSML berasal dari

PDAM.

KODE DADURAT
HAL-HAL PANGGILA
YANG PERLU KODE SIMBOL N
DIWASPADAI DARURAT
Kebakaran 226
MERAH
Henti jantung
555
pada dewasa BIRU
Henti jantung
pada anak- 555
BIRU
anak
Penculikan
bayi / anak- MERAH 226
anak MUDA
Orang yang
membahayak 226
ABU-ABU
an

HAL-HAL PANGGILA
YANG PERLU KODE SIMBOL N
DIWASPADAI DARURAT
Orang yang
membahayak
226
an dengan PERAK
senjata
Ancaman bom 226

KUNING
Bencana di TRIAGE 226

dalam RSML DI RSML
Bencana di TRIAGE
555
luar RSML DI LUAR
RSML
Tumpahan
bahan 333
ORANYE
berbahaya

Buku Saku Akreditasi RSML General

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi RSML General

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan

2. Bagaimana prosedur identifikasi pasien di RSML?

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

1 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di

5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi

6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang

2 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert

3 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

NO URAIAN KERTAS / LABEL TULISAN

1 ELEKTROLIT PEKAT (KCL, MERAH ELEKTROLIT PEKAT, HARUS

2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3

3 HAM YANG LABEL PADA POMPA NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,

8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien

4 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list

5 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara

6 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

7 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Faktor Risiko Skala Skor

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (BAYI & ANAK)

8 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Penggunaan multipel : sedatif, obat

Skor asesmen risiko jatuh :

9 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat

10 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

11 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

12 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi

3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent

13 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

14 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien?

6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan

7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

15 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

16 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien &

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi

3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian

4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?

17 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien

No Nama elemen Definisi

1. Keselamatan Suatu sistem dimana rumah

2. Kejadian Tidak Suatu kejadian yang tidak

3. KTD yang tidak Suatu KTD akibat komplikasi

18 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

4. Kejadian Nyaris Suatu kesalahan akibat

5. Kejadian Tidak Insiden yang sudah terpapar ke

19 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

6. Kejadian Kondisi yang sangat berpotensi

7. Kejadian Suatu KTD yang mengakibatkan

1) Kematian tidak terduga

20 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami