NO RM : .........................................

NAMA ( L / P) : ........................................
TGL LAHIR : .........................................

INFORMED CONCENT
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Penyampaian Informasi,Edukasi Pemeriksaan dan Penerimaan Dosis Radiasi

a Pemeriksaan radiologi diagnostik,imaging dan radiologi intervensional
b Penerimaan dosis radiasi pada saat pemeriksaan radiologi untuk keperluan
medik,diperkenankan berdasarkan pertimbangan bahwa manfaat yang diperoleh jauh lebih
besar daripada resiko bahaya Radiasi yang ditimbulkan bagi pasien
c Kemungkinan resiko yang dapat terjadi akibat paparan radiasi adalah efek carcinogenic bila
diberikan paparan radiasi yang berulang-ulang dengan dosis yang cukup besar
d Paparan medik yang terima oleh pasien sebagia bagian dari diagnosis atau pengobatan medik
bertujuan mengetahui penyakit atau keluhan lain yang dirasakan dan dikeluhkan pasien
dengan persetujuan DPJP

2. Nama dan Paraf :

Pasien Keluarga Petugas

PERSETUJUAN

Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan
dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik, yang diperlukan dalam
penilaian profesional mereka, meliputi :
1. Pemeriksaan Radiodiagnostik,meliputi : ..............................................................................................
2. Pemeriksaan Radiologi Imaging, meliputi : ..........................................................................................
3. Pemeriksaan Radiologi Intervensional , meliputi :...............................................................................

Saya sadar bahwa praktik kedokteran khusunya bidang radiologi diagnostik,imaging dan radiologi
intervensional menggunakan sumber radiasi yang dipergunakan untuk membantu menegakkan diagnosa
keluhan/penyakit yang saya alami saat ini. Penerimaan paparan radiasi kepada diri saya dalam nilai batas
dosis (NBD) yang aman dan direkomendasikan dibidang kesehatan serta diatur dalam peraturan Nasional
maupun Internasional .
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU ̽) dilakukan pemeriksaan
tersebut, dan saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh kriteria-kriteria yang terdapat pada
tindakan radiologi ini
Mojokerto,...........................
Yang menyatakan SAKSI I SAKSI II
Mojokerto,.................................

(...........................) (...........................) (...........................)

Pasien/keluarga Keluarga Pasien Petugas Radiologi

*Mohon mengisi salah satu