FORM EDUKASI TENTANG DOSIS MAXIMUM RADIASI UNTUK PEMERIKSAAN

RADIOLOGI

Nama Pemberi Nama Pasien

Persetujuan
Hubungan dengan Tanggal Lahir
pasien
No Foto No. RM

1. Penjelasan tentang pemanfaatan pemeriksaan dengan radiasi pengion

2. Ada persiapan / tidak ada persiapan
3. Jenis pemeriksaan ..................................... dengan pemakaian kV ................
mAs ...............................................
4. Pemakaian APD (APRON)

Keterangan :
1. Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang dengan
menggunakan radiasi pengion (sinar-X) yang dapat merekam organ-organ
tubuh.
2. Radiasi pengion bisa menyebabkan kematian sel-sel
3. Akan tetapi penggunaan sinar-X di RSUD Dabo masih dalam ambang batas
yang ditentukan dengan adanya ijin operasional dari BAPETEN dimana
jumlah dosis radiasi maksimum yang boleh diterima untuk seluruh tubuh
50mSv (5000mRem) pertahun (PP no. 36 tahun 2000 dan SK Ka.BAPETEN
No. 01/Ka-BAPETEN/V-99)
4. Oleh karena itu pemeriksaan radiologi harus ada pengantar dari dokter
pemeriksa pasien.

Tanggal Jam
Pemberi Persetujuan Pemberi Penjelasan

( ) ( )