Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN


KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKITUMUM DAERAH DABO

Jl. Kesehatan No. 1 DaboSingkep 29171


Telepon : (0776) 322605
e-mail :rsud.dabo@gmail.com

FORM PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO

Dokter Pengirim :

Nama pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Ringkasan Klinis :

Jenis pemeriksaan Laboratorium :

DaboSingkep,.....................................

Dokter Pengirim

( )

Anda mungkin juga menyukai