No.

RM :
Nama :
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SOLOK SELATAN Tanggal Lahir :
Jl. Raya Km. 1 Muara Labuh. (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Telpon. Fax (0755) 70462

LEMBAR LABOR PATOLOGI ANATOMI

Ahli patologi anatomi : dr. Ade Fakhri, SpPA No Sediaan :

Tanggal diterima :

Nama Dokter : Nama Penderita :

Physician’s Name : Patient’s name :

Rumah Sakit : Kelamin : Laki-laki /Wanita Umur

Hospital : :
Sex : Male/Female Age :
Bagian :
Departement : Alamat :
Adress :
Di :
City : Suku Bangsa : Minang/Jawa/Batak/Sunda/dll
Ethnic Group :
(…………………………………………….)
Jaringan Tubuh didapat dengan : Pengobatan yang telah diberikan :
biopsi/kerokan/operasi/bilasan/sikatan/eksfoliatif Given therapy
Tissue obtained :
biopsy/curettage/operation/washing/brushing/exfoliative

Lokasi Jaringan yang diambil :

………………………………………………………….........
Site of origin :

Cairan Fiksatif : Formalin 10 % / Alkohol

Absolut /…………………………

DIAGNOSIS KLINIK : Data Lain

CLINICAL DIAGNOSIS

Keterangan Klinik : Status Perkawinan : Kawin / tidak

Clinical Data kawin *
Jumlah anak :
Tgl. Mensis terakhir (HPHT) :

Merokok sejak umur :

Jumlah rokok :

Hasil laboratorium :
Laboratory findings :

Pemeriksaan Radiologi :
Sketsa Lokasi : Radiological examination :
Outline of location :
Pemeriksaan Terdahulu : tgl : No
Previous examinationv : date :

Biaya pemeriksaan : Rp
The examination’s cost :

………………………………………………...20………
Tanda Tangan Dokter

(………………………………..)