FORMULIR Nama Pasien : L/P PEMANTAUAN ANESTESI

LOKAL Tanggal Lahir : /Usia : Th

No. RM :
Ruangan :
Alamat :

Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign Time

Nama Obat Yang
No Dosis 1D 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'
Diberikan RR HR
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

(…...................) (…...................)