PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TIGA
Alamat: Jl. Raya Darit-Simpang Tiga Kecanatan Banyuke Hulu KabupatenLandak
Tlp/Hp: 0813 4564 5254 Email:puskesmassimpangtiga1@gmail.com Kode Pos 79364
FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Nama Pasien : L/P:
Tanggal Lahir : Usia : Th
No. RM :
Jam Mulai Anestesi : Ruangan :
Tanggal : Alamat :
Nama Obat
Tanda Tanda Vital WAKTU
No yang Dosis
Diberikan RR HR TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’

Kesadaran :
Jam selesai tindakan :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )