PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENGWI III
Jln.Raya Sempidi, Mengwi, Badung - Bali Telp. (0361) 422527
Email : puskesmasmengwi3@gmail.com

Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : /Usia : Th
No. RM :
Ruangan :
Jam mulai sedasi : Alamat :

Tanggal :

Vital Sign TIME

Nama Obat Yang
No. Dosis
Diberikan RR HR TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’

Kesadaran :
Jam selesai tindakan :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )